征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應該可以確定。

?其中，心率快是最敏感的。

?正常人心率上限為嬰兒次分學前兒童次分少年次分次分。

?心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。

?但切記收縮壓下降絕非休克的早期表現，而是休克失代償的結果。

四低血容量性休克診斷?對休克反應最敏感的是內臟器官，如胃腸道，它缺血發生最早恢復最晚，所以有“哨兵”之稱。

?上世紀年代初，有學者把無全身休克表現但存在胃腸道缺血的現象稱作“隱匿型代償性休克”?許多學者采用胃腸粘膜內或粘膜動脈梯度監測的方法指導休克的診斷和復蘇。

四低血容量性休克診斷?注意與其他類型休克鑒別?創傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發生于張力性氣胸心肌挫傷心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見?凡疑有膈上胸部損傷的病人均要常規進行心電圖胸片和超聲檢查?突出心源性休克是因為低血容量性休克的復蘇方法與其根本不同。

?所有創傷后休克病人首先考慮是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復蘇開始治療是合理的。

?解惑及鑒別診斷可以在液體復蘇開始后進行，不應為此延誤液體復蘇。

五低血容量性休克的治療治療總則?低血容量性休克以創傷失血最具代表性，重點討論。

?恢復有效循環血容量是治療的根本目標，目的是糾正顯型失代償性休克。

?涉及兩個方面?制止血容量繼續丟失需要外科醫師及時參入，早期診斷出血部位，手術止血?補充已經丟失的血容量液體復蘇是最有效和基本的方法。

治療總則?為了迅速補充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。

?在初步液體復蘇處理的基礎上，根據病人的反應再決定進步的治療。

?病人可以出現種情況，其意義及對策分別是治療總則?病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環改善的狀態，且出血已經基本停止，通常不需要立即輸血，也不必進行外科止血，但需要外科醫生會診決定。

?病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動性出血存在，不但需要輸血，而且需要外科手術止血。

?治療總則?病人對液體復蘇幾乎沒有反應，并且有嚴重的活動性出血?此時必須動態觀察血壓復查血常規，根據情況輸血及緊急手術止血。

?若外周靜脈不能利用如嚴重的四肢骨折可能造成深靜脈損毀者，或有明顯嚴重的大出血使外周靜脈不能使用，應經皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復蘇。

治療總則?旦液體復蘇開始，應對病人進行更詳細和全面的檢查，包括血常規生化凝血和心電圖超聲放射學檢查等。

?通過這些檢查進步明確產生低容量的原因，嚴重程度及出血主要部位等。

?這些檢查最好在床旁進行，十分緊急時為明確急診手術指征，可以邊復蘇邊檢查。

?血紅蛋白在以上者，可以暫不輸血大量失血時應注意補充凝血因子?組織缺氧持久不被糾正，對預后有決定性影響。

治療總則?血管活性藥或利尿劑應慎用這些藥物會加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產生誤導?通常僅對足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴重低血壓患者，才考慮應用血管活性藥物和正性肌力藥物。

?其它因素對復蘇的影響如醉酒和低溫對復蘇都能產生抵抗。

對來自暴露在寒冷環境中的病人應該同時把復溫作為復蘇措施之。

治療總則?液體復蘇階段要嚴密監測心率血壓脈壓肢體花斑神志等情況的改變。

?尿量是個很好的觀察指標，較足夠的液體復蘇應能取得小兒的尿量。

?要警惕可能出現病人實際血壓很低，而無創血壓仍顯示“正?！钡募傧?。

?有創血壓監測更為準確，應早期實施般有創動脈血壓較無創動脈血壓高?有條件應及早實施監目前最普遍使用的是生理鹽水平衡液乳酸林格液。

?優點是來源方便價格低廉電解質濃度與血液完全致，大容量輸入不會導致電解質紊亂?但有明顯的中性粒細胞激活作用，能夠引發較嚴重的炎癥反應，其作為首選復蘇液的地位有必要重新評價。

?三復蘇液體的選擇?的高滲鹽水?高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量提高血壓?因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內的血容量和維持血流動力學的穩定。

三復蘇液體的選擇?目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇體重或?美國建議在最初復蘇傷員時次性快速，必要時可追加。

三復蘇液體的選擇?膠體液?膠體液主要包括人工膠體羥乙基淀粉明膠右旋糖酐和天然膠體白蛋白血漿各種血液制品，?膠體液擴充血容量具有高效性和較長的血管內滯留時間，但可導致腎小球濾過率下降，干擾凝血機制，選擇膠體液應考慮擴容能力及其它安全性。

血液制品不可單純用于擴充血容量?擴容效果不理想?全血的增量效力僅，血液動力學改善效果并不理想?全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環灌注?并發癥危險性大?病原體傳播?輸血反應三復蘇液體的選擇?萬汶已經通過降低取代級和改進取代方式使的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應，降低可溶性粘附分子的濃度，調節免疫功能改善毛細血管通透性，減輕滲漏綜合征?白蛋白雖然為天然膠體，但來源困難價格昂貴，且有病毒感染的風險，因此不宜作常規推薦。

?膠體應選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。

?。

?補充每日生理所需液體量晶體?補充組織間隙和細胞內間隙的損失量晶體?利尿晶體?維持正常血容量和血流動力學穩定膠體?維持血漿膠體滲透壓膠體?增加微血管血流量膠體?預防減輕基鏈系統的激活和創傷誘發的凝血功能增強膠體?預防自由基引起的細胞損傷膠體?保證組織細胞氧供膠體紅細胞不同液體治療的臨床目的四復蘇液體的量?液體復蘇治療量的多少，首先要對失血量作出正確評估?臨床上，尤其是休克救治的早期很難準確判斷失血量的多少。

通常采用快速擴容觀察病人對容量負荷試驗的反應。

?方法內快速給予晶體液，根據心率循環血壓尿量以及意識狀態等臨床指標的改變進步調整補液的量和速度注意創傷病人活動性出血有無。

?保持有效循環血容量，并補充由于繼續出血炎癥介質釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續丟失，使循環血壓能滿足基本的組織灌流，是改善預后的重要復蘇手段。

四復蘇液體的量?休克導致全身體液重新分布，復蘇是其逆過程，因此，應時刻記住輸注的液體量并非完全能夠作為血容量保存在血管內，有相當量的復蘇液滲出成為血管外液，滲出多少取決于休克的嚴重程度和血管通透性改變的程度。

?所以，使用的液體量不能完全拘泥于失血評估量，而是根據情況遵循“需要多少，給多少”的原則。

?膠體保持血容量方面明顯優于晶體，晶體在維持組織間液優于膠體，二者應結合臨床正確使用。

嚴重創傷失血性休克病程分個階段，根據各階段的病理生理特點采取不同的復蘇原則與方案?第階段活動性出血期，從受傷至手術后出血約，此期的主要病理生理為急性失血液?治療原則平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇，比例為∶，血紅蛋白和紅細胞比容分別控制在和?這期不主張用高滲液全血及過多的膠體液復蘇。

?第二階段?強制性血管外液扣押期歷時大約病理生理特點全身毛細血管通透性增加，大量血管內液進入組織間，出現全身水腫，體重增加?治療原則在心肺功能耐受的情況下積極復蘇，維持機體足夠的有效循環血量，此期不主張輸過多分子量較小的膠體液，特別是白蛋白。

尿量控制。

?第三階段?血管充盈期此期機體功能逐漸恢復，大量組織間液回入血管內?治療原則減慢輸液速度，減少輸液量，同時在新肺功能監護下使用利尿劑。

未控制出血的失血性休克復蘇?未控制出血的失血性休克是低血容量休克的種特殊類型，常見于嚴重創傷貫通傷血管傷實質性臟器損傷長骨和骨盆骨折胸部創傷腹膜后血腫等消化道出血婦產科出血等。

未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續的低血容量休克甚至心跳驟停。

?失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙血壓升高后，血管內已形成的凝血塊脫落，造成再出血血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供并發癥和病死率增加。

?因此提出了控制性液體復蘇延遲復蘇，即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應。

?對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血出血控制后再進行積極容量復蘇。

?對合并顱腦損傷的多發傷病人老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇。

對于顱腦損傷病人，合適的灌注壓是保證中樞神經組織氧供的關鍵。

四復蘇終點的再認識?傳統上以血壓中心靜脈壓心排血量等血流動力學指標正常以及心率尿量的恢復作為灌流充分的參數和復蘇終點，這些指標在實際救治中發揮著重要作用，因而在研究液體復蘇效果中有重要意義。

?隨著研究的深入，發現部分病人上述指標恢復正常以后，最終復蘇效果仍不理想，于是人們對復蘇終點進行了深步研究?，。

四復蘇終點的再認識?血乳酸水平?血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標之，可以較準確地反映組織低灌注和休克的嚴重程度。

?以達到血乳酸濃度正常為標準，復蘇的第個血乳酸濃度恢復正常極為關鍵。

?動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。

低血容量性休克概述?休克的基本概念指有效循環容量不足，組織器官微循環灌注急劇減少為基本原因的急性循環衰竭綜合癥。

?現代概念指不同原因造成急性循環衰竭組織血流灌注不足細胞水平急性氧代謝障礙進而導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。

?區別加入了有關氧代謝障礙的內容。

概述?根據血流動力學特點，休克分以下四種?分布性休克血管舒縮功能調節異常引起循環衰竭，如神經源性過敏性容量血管擴張膿毒性阻力血管擴張及動靜脈分流增加等均屬此類?特點高排低阻。

?低血容量性休克以上的循環容量急性丟失，包括外丟失，如失血性，非失血性嘔吐腹瀉高熱利尿內丟失，如各種腔隙第三間隙的隱匿性丟失等。

?特點低排高阻。

概述?心源性休克泵功能衰竭如大面積心梗嚴重的心肌損傷炎癥心律失常心功能不全等?特點低排高阻。

?梗阻性休克血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙如嚴重的心瓣膜疾患心臟壓塞肺栓塞張力性氣胸肺動脈高壓高正壓機械通氣或高等。

?特點無規律，難以監測。

概述分布性休克低血容量性休克討論重點心源性休克梗阻性休克病因?低血容量性休克?病人血容量在短期內急劇丟失，導致心排量減少，繼而造成組織細胞缺血缺氧和代謝障礙。

?所有類型休克中最常見，分失血性和非失血性。

?前者大多發生于創傷失血消化道或術中較大出血等病人，約占該類休克的以上?后者多見于尿崩癥中暑嚴重的嘔吐和腹瀉利尿大量抽腹水或胸腔液等。

?低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點。

二病理生理機制?血容量減少?心排量下降?外周血管收縮為低容量性休克構成“低排高阻”的典型的低動力型循環特點。

?低血容量性休克，血容量減少能夠通過壓力化學感受器和↑的反射，迅速刺激機體分泌兒茶酚胺類強心和血管收縮的物質進行代償。

?這些激素加快心率增強心肌收縮力的效應可以提高心排出量，收縮外周血管的效應有助于穩定血壓。

二病理生