泌物增多潴留，易致肺不張肺炎?可并發氣胸血胸皮下氣腫，甚可有遲發性血胸血氣胸?尚可按傷情出現不同程度的呼吸困難和循環障礙及低氧血癥體格檢查?受傷局部胸壁有時腫脹，按之有壓痛，甚至可有骨摩擦感?用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折而可與軟組織挫傷鑒別?多根多處肋骨骨折，傷側胸壁可有反常呼吸運動。

伴有皮下氣腫氣胸血胸并發癥還有相應的體征胸部線?胸片顯示肋骨骨折斷裂線斷端錯位，即能明確診斷?線照片還有助于判斷有無氣胸血胸的存在?前胸肋軟骨折斷并不顯示線征象治療?治療原則鎮痛清除呼吸道分泌物固定胸廓和防止并發癥?鎮痛有腸內腸外應用鎮痛劑和鎮靜劑自控止痛裝置肋間神經阻滯及硬膜外置管鎮痛?清除呼吸道分泌物，鼓勵病人有效咳嗽，對于咳嗽無力，不能有效排痰及呼吸衰竭者需做氣管插管或氣管切開以利吸痰，必要時進行輔助呼吸?固定胸廓因肋骨骨折損傷的程度和范圍不同而異?閉合性單處肋骨骨折骨折斷端因有上下完整的肋骨和肋間肌支撐較少錯位重疊，多能自行愈合。

固定的目的主要是減少肋骨斷端活動減輕疼痛。

固定的方法有寬膠布條多頭胸帶彈性胸帶。

這種方法同樣實用于胸背部胸側壁多根多處肋骨骨折，胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不嚴重的病人?閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍大反常呼吸運動明顯的連枷胸病人，傷側胸壁可以放置牽引支架，體表用巾鉗或導入不銹鋼絲，抓持住游離段肋骨，并固定在牽引支架上，消除胸壁反常呼吸運動。

對于開胸手術的病人，可在肋骨兩斷端分別鉆孔，貫穿不銹鋼絲固定肋骨斷端?開放性肋骨骨折對單根肋骨骨折病人的胸壁傷口需徹底清創，修齊骨折端，分層縫合后固定包扎，如胸膜己穿破，尚需作胸膜腔引流術，手術后應用抗生素，以防感染第三節氣胸?胸膜腔內積氣，稱為氣胸，是胸膜腔暫時性或持續性與外界相通，空氣入內所致?在胸部損傷中，氣胸的發生率僅次于肋骨骨折?氣胸的形成多由于肺組織支氣管食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致?般分為閉合性開放性和張力性氣胸三類?有游離性積氣和局限性包裹性氣胸之分閉合性氣胸?閉合性氣胸是因為胸膜腔與外界暫時性交通造成空氣內入和存留，多為肋骨骨折的并發癥。

?病理生理是胸膜腔內負壓被抵消，肺萎陷使肺呼吸面積減小影響肺通氣和換氣功能，血流與通氣比例失調。

胸內壓增加可引起縱隔向健側移位?病情分類為重度，兩者之間為中度。

中重度氣胸可出現明顯呼吸困難?胸部線檢查可顯示不同程度的量氣胸需胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流術，預防性使用抗生素開放性氣胸?刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口或軟組織缺損，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出人胸膜腔內，形成開放性氣胸?空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關系，裂口大于氣管口徑時，空氣出入量多，胸內壓幾乎等于大氣壓，傷側肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。

病理生理?傷側胸膜腔負壓消失肺被壓縮而萎陷，并有縱隔移位健側肺擴張受限?縱隔撲動呼吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡出現周期性變化，吸氣時縱隔移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動，縱隔撲動影響靜脈回心血流，引起循環功能障礙?氣體擺動吸氣時健側肺擴張，吸進氣體來自氣管進人的外界空氣，也來自傷側肺排出含氧量低的氣體呼氣時健側肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時也有部分進入傷側肺。

含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧臨床表現?病人出現氣促呼吸困難和發紺，頸靜脈怒張，循環障礙甚至休克?胸壁傷口開放者，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的嘶嘶聲，即胸部吸吮傷口?體征傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管心臟明顯向健側移位?胸部線傷側肺明顯萎陷積氣氣管和心臟等縱隔器官移位急救處理?迅速封蓋傷口將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在病人用力呼氣末封蓋吸吮傷口并加壓包扎?注意運輸途中病人呼吸困難加重或轉變成張力性氣胸，應立即開放密閉敷料進步處理?給氧和補充血容量，糾正休克?清創縫閉胸壁傷口，行閉式胸膜腔引流術?剖胸止血疑有胸內臟器損傷或活動性出血，則需剖胸探查，止血修復損傷或摘除異物?術后應用抗生素，預防感染?鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動閉式胸腔引流術閉式胸腔引流術的適應證?膿胸氣胸血胸或需要持續排氣排血或排膿者?切開胸膜腔者?支氣管食管胸膜瘺閉式胸腔引流方法?根據體征和胸部線，明確胸膜腔內空氣液體的部位，選定插管肋間隙?液體處于低位，選在腋中和后線之間第肋間插管引流。

氣體多向上積聚，以在前方上部胸膜腔引流為宜，常選鎖骨中線第肋間?病人取半臥位，胸部消毒后，在選定肋間以普魯卡因溶液浸潤全層胸壁。

作小切口，插入血管鉗分開肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將有側孔的橡膠管或塑料管，經切口插入胸膜腔內，其外端連接于無菌水封瓶或引流裝置。

縫合切口，并固定引流管水封瓶?引流胸膜腔的標準水封瓶為數升容量大口瓶，橡皮塞打上兩個洞孔，分別插入長短玻璃管?長管的下端插至水平面下，短管下口則遠離水平面，使瓶內空間與大氣相通?使用時，將胸膜腔引流管連接于水封瓶的長玻璃管。

接通后即見長管內水柱上升，高出水面，并隨呼吸上下移動。

如水柱不動，提示引流管不通閉式胸腔引流管理?保持管腔通暢，避免阻塞，要經常擠壓引流管。

記錄每小時或每日引流液量?為了持續保持定負壓，排除胸腔內氣體與液體，促使肺膨脹，可加用負壓吸引裝置?傳統方法是將水封瓶連接于負壓調節瓶。

調節瓶也是個大口瓶，橡皮塞有三個洞孔，插置三根玻璃管。

兩根短的分別連接水封瓶上短玻璃管和負壓吸引器。

長的玻璃管上端與大氣相通，下端插入水面下，按水柱深度來調節抽吸的負壓?目前有各種次性使用塑料胸膜腔引流裝置供臨床應用拔除引流管指征?胸膜腔引流后小時內水柱停止波動，且不再有氣體或和液體排出，經線檢查肺膨脹良好者，即可拔除引流管?拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布緊蓋引流傷口，并用膠布固定，或收緊結扎已放置在引流管切口的縫線張力性氣胸?定義為氣管支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸?病理生理傷側肺嚴重萎陷，縱隔向健側移位，健側肺受壓，頸靜脈回流障礙，形成縱隔氣腫及面頸胸部皮下氣腫臨床表現?病人極度呼吸困難，端坐呼吸。

缺氧嚴重者，發紺煩躁不安昏迷，甚至窒息?體格檢查傷側胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失?胸部線檢查胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側?胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽氣后，癥狀好轉，但不久又見加重，有助于診斷急救處理?立即排氣降低胸腔內壓力，在危急狀況下可用粗針頭在傷側第肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，有氣體噴射出，即能收到排氣減壓效果?在病人轉送過程中，應保持持續排氣，于插入針的接頭處，縛扎橡膠手指套，將指套頂端剪開口，可起活瓣作用，在呼氣時能張開裂口排氣，吸氣時閉合，防止空氣進入，或用長橡膠管或塑料管端連接插入的針接頭，另端放在無菌水封瓶水面下第二十六章胸部損傷蚌埠醫學院胸外科王祖義教學大綱?了解胸部損傷的分類和基本的病理生理變化。

?掌握胸部損傷的臨床表現診斷及院前急救處理和院內急救處理原則。

?掌握肋骨骨折氣胸血胸心臟破裂的臨床表現和處理方法。

?了解創傷性窒息肺爆震傷和胸腹聯合傷的概念臨床表現特點。

第節概論?骨性胸廓?胸腔?胸膜腔?縱隔?膈肌分類?根據損傷暴力性質不同鈍性傷穿透傷?根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通可分為開放性和閉合性。

這是區別胸部損傷診斷和救治思路的基礎。

閉合性損傷?特點由減速性擠壓性撞擊性和沖擊性暴力所致。

?損傷機制復雜多有肋骨和胸骨骨折常合并其他部位損傷組織損傷以鈍挫傷與裂傷多見?常出現心力衰竭和心律失常?早期易漏診和誤診?多數不需要開胸手術治療開放性損傷?多由火器銳器暴力致傷，損傷機制清楚，損傷范圍與上道有關?早期診斷容易?可出現進行性出血，是傷情進展快病人死亡的主要原因?常需要開胸手術治療臨床表現?胸痛胸部損傷主要癥狀是胸痛，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚?呼吸困難疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快。

如氣管支氣管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷后產生出血痰血或肺水腫，則更易導致和加重缺氧和二氧化碳滯留。

如有多根多處肋骨骨折，胸壁軟化，影響正常呼吸運動，則呼吸更加困難?胸廓反常呼吸活動氣促端坐呼吸發紺煩躁不安等?咯血肺或支氣管損傷者，痰中帶血或咯血大支氣管損傷者，咯血量較多，且出現較早。

肺爆震傷后，多咯出泡沫樣血痰?休克胸膜腔內大出血將引起血容量急劇下降。

大量積氣特別是張力性氣胸，除影響肺功能外尚可阻礙靜脈血液回流。

心包腔內出血則引起心臟壓塞。

這些都可使病人陷入休克狀態。

體征?局部體征按損傷性質和傷情輕重而有所不同?胸壁挫裂傷胸廓畸形反常呼吸運動皮下氣腫局部壓痛骨摩擦音和氣管心臟移位征象?胸部叩診積氣呈鼓音，積血則呈濁音?聽診呼吸音減低或消失，或可聽到痰鳴音羅音診斷?根據外傷史結合上述臨床表現，般不難作出初步診斷?對疑有氣胸血胸心包腔積血的病人，在危急情況下，應先作診斷性穿刺，既能明確診斷，又能緩解癥狀。

胸部線檢查可以判定有無肋骨骨折骨折部位和性質確定胸膜腔內有無積氣積血和其容量并明確肺有無萎陷和其他病變緊急處理?院前急救處理般原則現場傷口處理胸腔負壓的恢復休克的治療感染的防治呼吸道通暢?院內急救處理急診開胸探查手術胸膜腔內進行性出血心臟大血管損傷嚴重肺裂傷或氣管支氣管損傷食管破裂胸腹聯合傷胸壁大塊缺損胸內存留較大的異物急診室開胸手術?急診室開胸手術對于胸部穿透傷病人預后較好，而對于鈍性傷病人的生存率極低?探查手術指征穿透性損傷重度休克者穿透性胸傷頻死者?搶救成功的關鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補充血容量和及時回收胸腔和心包內失血第二節肋骨骨折?肋骨骨折最為常見?可為單根或多根肋骨骨折，同肋骨又可在處或多處折斷?不同部位肋骨的解剖生理特點與骨折的發生的關系第肋骨較短，有骨和肌肉保護，較少發生骨折。

第肋骨較長且固定，最易折斷。

第肋骨前端與胸骨連成肋弓，較有彈性，不易折斷。

第肋骨前端游離不固定，故也不易折斷?兒童肋骨有彈性，承受暴力能力強，不易折斷。

成年和老年人骨質疏松，脆性較大，容易發生骨折病因?直接暴力因暴力跌倒或鈍器撞擊胸部，直接施壓于肋骨，使承受打擊處肋骨猛力向內彎曲而折斷?間接暴力胸部前后受擠壓的間接暴力，則可使肋骨向外過度彎曲處折斷?老年人偶爾可因咳嗽或噴嚏引起肋骨骨折。

有惡性腫瘤轉移性病灶的肋骨，亦易發生病理性骨折病理生理?肋骨骨折與胸膜腔肺臟的關系尖銳的肋骨斷端向內移位，可刺破壁層胸膜和肺組織，產生氣胸血胸皮下氣腫或引起血痰咯血斷端亦可刺破肋間血管，引起出血，如撕破動脈并發噴射性出血，傷情往往迅速惡化?多根多處肋骨骨折后，尤其前側局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，出現反常呼吸運動即吸氣時，軟化區胸壁內陷，而不隨同其余胸廓向外擴展呼氣時則相反，