【醫學PPT課件】肺栓塞診斷的進展-北京安貞醫院老年心內科㊣精品文檔值得下載

脈血栓，甚至感染腫瘤等也能導致升高。

但可作為臨床初步篩查試驗。

陰性基本可排除。

?法測定不僅有診斷價值，而且可以作為臨床上觀察療效的個指標，下降提示臨床治療有效。

測定方法?目前檢測方法有半定量乳膠凝集法，般可作為定性半定量觀察，國內多數醫院采用乳膠凝集法。

?酶聯免疫吸附法，包括經典及快速法，般用于精確測定。

認為法敏感性特異性均優于乳膠凝集法，歐洲急性肺栓塞診斷和治療指南也指出傳統乳膠及全量乳膠凝集法敏感性低，不能用來除外肺栓塞。

心肌肌鈣蛋白?目前可以用于危險分層。

是個敏感而特異的標志物，可檢測出非常小量的心肌細胞損傷。

?嚴重患者可發生心肌缺血，從而導致進行性右室功能障礙。

對于已確診的患者，升高者，其院內死亡者，長時間低血壓者，心源性休克者，以及需要進行復蘇者較多。

?陽性者需要適用正性肌力藥物及機械通氣者也較多，因此認為其為天病死率的預測因素。

胸部線平片?征象有征大肺葉或段的被阻塞性形成局部血管紋理減少，肺門動脈增大。

?最常見的為區域內肺紋理減少及肺血分布不均，肺體積減少，肺透亮度增加，少量胸腔積液等，有時伴有肺動脈高壓的征象。

?合并肺栓塞，則其線征象為肺實質肺門動脈增大，栓塞同側膈肌升高，肺栓塞典型陰影呈截斷的椎體形陰影，楔形實質及峰肺栓塞與肺炎線鑒別?肺栓塞塊影內般無支氣管空氣影象。

?肺栓塞膈肌升高，如果患者末梢血白細胞數正常，氣短明顯，尤其是處病變吸收，另處出現新陰影的多發病變應懷疑肺栓塞。

?肺栓塞有“溶化征”，肺炎好轉吸收為陰影消散，陰影密度由均變為不均，而肺栓塞吸收時則為陰影面積逐漸縮小，但形狀不變，密度均，這種消散方式酷似冰塊溶化，稱為溶化征。

超聲心動?由于的無創性，簡便易行，因此歐洲“急性診斷治療指南”指出，對懷疑或已確診的患者，是最佳應用選擇之。

?可用于急性呼吸困難，胸痛等癥狀的鑒別診斷。

對于顯示右室負荷過重，右房壓升高者，尤其要警惕。

肺栓塞主要征象?右心室擴張，右心室左心室比例增加，近端肺動脈擴張，三尖瓣返流變動范圍，右室流出道湍流，下腔的主要診斷方法。

?美國診斷前瞻性研究通過肺掃描與肺動脈造影相對照，認為肺掃描診斷靈敏度為，特異性為。

?王金城等認為在診斷肺栓塞時的敏感性為，特異性為，準確率為。

但肺掃描正常者中仍有為亞臨床的，所以核素多低估。

但是，目前仍然是診斷肺栓塞最有價值的無創性方法之。

診斷肺栓塞標準?肺灌注顯像表現為肺葉肺段或多發亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蛘呓咏?。

診斷肺栓塞標準高度可疑?個大的段性大于肺段灌注缺損不伴有響應通氣或胸片異常，或整個灌注缺損大于相應通氣或胸片異常范圍?個中等段性大于肺段的而小于灌注缺損，不伴有相應通氣或胸片異常，同時有個大的與通氣不致的段性灌注缺損?個中等段性灌注缺損不伴有通氣或胸片異常。

診斷肺栓塞標準中度可疑?僅有個中等段性灌注缺損而胸片正常?不能分辨正常低度或高度可疑范圍。

診斷肺栓塞標準低度可疑?任何伴有胸片異常的占位缺損?大的或中等段性灌注缺損所累及的區域不超過整個肺野的，同時伴有相致的通氣缺損，胸片可以正常，也可有明顯大于灌注缺損范圍的異常?個較小的段性灌注缺損，伴胸片正常。

診斷肺栓塞標準正常?無灌注缺損?灌注肺輪廓與胸片的肺型狀完全樣。

螺旋?螺旋血管造影可清楚地顯示級肺動脈分支，組例前瞻性研究表明，螺旋發現肺栓塞敏感性幾乎，而特異性高達，螺旋的肺血管可顯示到肺小動脈直徑者，?有人報告螺旋型容積掃描可代替核素。

近來通過動物實驗比較螺旋與肺動脈造影，發現二者并無明顯差異，而且螺旋的價格性能比更好，但是研究的樣本量較小，尚有待于進步證實螺旋診斷肺栓塞的征象?直接征象半月型環型充盈缺損附壁，完全梗塞及軌道征?間接征象主肺動脈左右肺動脈擴張，血管斷面細小缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。

?螺旋正常不能除外亞段水平的梗塞。

磁共振?近年來應用技術診斷隨著設備性能不斷提高，尤其是造影增強，其診斷效果越來越好。

造影增強首次通過可將肺動脈級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動脈小分支內的栓子，其診斷能力已達水平并可顯示外周肺動脈血栓。

?部分學者認為將共同取代線肺動脈造影而成為的“金標準”。

肺動脈造影?指征需要明確診斷，但是無創性檢查不能明確者，即使對些具有高度出血危險的患者，肺動脈造影仍適用，而對于那些不能溶栓抗凝的患者肺動脈造影同樣適用。

?禁忌癥無絕對禁忌，僅有些造影的相對禁忌癥。

肺動脈造影診斷依據肺血管截斷或固定的管腔內充盈缺損局限性肺葉或肺段區血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區肺動脈和靜脈血流減少消失延遲血管“修剪征”肺段區域內有多發小栓子。

其中為直接征象，其他為間接征象，其中間接征象的價值尚有待證實。

肺動脈造影診斷局限性?盡管肺動脈造影直作為“金標準”，但并非肺動脈造影結果確鑿無疑對亞段水平血管栓塞尚難以顯示另有項研究表明，名臨床疑有肺栓塞，但肺動脈造影正常的患者，對其隨訪個月，發現有名患者發生深靜脈血栓。

?因此對于有胸部癥狀，但肺動脈造影正常的患者應適當抗凝。

我們制定的診斷策略臨床懷疑肺栓塞癥狀體征心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞下肢靜脈檢查評價深靜脈超聲心動評價心功能核素肺通氣灌注或者不能確定陰性陽性肺動脈造影謝謝肺栓塞診斷的進展?北京安貞醫院老年心內科?張維君主任醫師肺栓塞的臨床癥狀?典型肺梗死三聯癥狀呼吸困難胸痛及咯血僅占所有肺栓塞患者的?常見癥狀順序依次為呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等特別強調?“不能解釋”的呼吸困難仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因加重緩解方式及對治療的反應。

誤診為心功能不全的患者，經強心利尿，擴血管治療仍無好轉跡象時，應進步行血氣分析及其他各項檢查。

?胸痛常有持續性胸痛，患者經硝酸甘油等不能緩解疼痛。

?暈厥大面積肺栓塞導致腦供血不足時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之。

些肺栓塞以暈厥為首發癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。

如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞。

?咯血肺栓塞臨床體征?低熱，紫紺，呼吸次數增加，竇性心動過速，亢進，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等。

心電圖?既往認為僅有部分患者心電圖異常，但目前則認為，幾乎所有有癥狀的急性患者，心電圖都會有不同程度的改變，因此心電圖對肺栓塞的診斷具有比較重要的價值。

?肺栓塞最為常見的心電圖表現為加深，Ⅲ出現及Ⅲ倒置，胸前導聯波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導阻滯。

既往無慢性肺病疾患病史的患者，還有些心電圖異常也應警惕肺栓塞的可能?導聯波?胸前導聯過渡區左移至導聯?肢體導聯波群低電壓等。

還要留心觀察些心電圖不典型或輕微的改變?倒置，或粗鈍挫折，也可能提示。

?這些異常的心電圖尤其注意與冠心病不穩定性心絞痛，急性及陳舊性心肌梗塞鑒別。

?年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時心電圖些導聯出現波改變，易首先考慮為“冠心病心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血氣分析及放射性核素肺掃描常常能有助于診斷。