核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水化膿性腹膜炎即往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發作史手術史月經生產史外傷史及有害物接觸史等。做好診斷鑒別診斷?判斷是否全身疾病的腹部表現腹型過敏性自癜糖尿病酮癥酸中毒等?判斷原發病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎胸膜炎心絞痛?原發病在腹腔內應區別是內科還是外科內科急腹癥常有發熱或其他前驅癥狀，而后出現腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按做好診斷鑒別診斷?外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按內科外科急性腹痛的不同特點?內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。癥狀與體征不致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發病短期內血象正?；蛏愿?，無中毒血象。急診腹透無陽性發現。內科外科急性腹痛的不同特點?外科疾病所致急性腹痛的特點腹痛突然發作，劇烈，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥?？捎懈鼓ご碳ふ鞲辜【o張呈板狀，壓痛反跳痛明顯及肝濁音界縮小或消失?？捎袃瘸鲅C合征，如頭暈心慌多汗面色蒼白脈細速血壓下降等。急診腹透可見膈下游離氣體高度脹氣鼓腸或胃擴張梯形液氣平面等。發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。臨床常見的急腹癥的特點?闌尾炎無誘因，腹痛部位先中上腹后右下腹腹痛性質腹鈍痛脹痛，后右下腹持續性痛，漸加劇。體溫升高白細胞高核左移，需動態觀察。尤其是老年人，有糖尿病者妊娠。肺炎胸膜炎?呼吸道感染，急性發病上腹部偏于側持續性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣急性膽囊炎膽石癥?中年女性多見，多于脂餐后發作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊惡心嘔吐發熱毒血癥，可有輕度黃疸?單純膽結石，尤其頸部結石，可突發緩解急性胰腺炎?暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性出血壞死胃十二指腸穿孔?中年男性多見，有骨中線壓痛，無肌痙攣惡心嘔吐尿頻尿急，般不發熱缺血性腸病?老年人有動脈硬化病史，吃飯后小時出現腹痛。急性右心衰?肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎經驗教訓?女前晚吃餃子后出現腹痛，持續性伴陣發加重，小時候就診外院，查白細胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部超小時來診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟無發熱小時出現發熱，但腹痛減輕例?男腹痛小時來診惡心無發熱，即往胃病史高，劍下壓痛，血尿淀粉酶初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來診，繼續用藥對癥處理，痛發展到全腹，腹肌緊張，呈板狀外科會診消化道穿孔手術未見異常例?女頭暈胸悶小時來診，查體血壓低面色正常腹部輕壓痛低，但自述月經正常。例?男看完電影翻越大鐵門時摔倒，左上腹輕微疼痛及惡心，步行來診，查神清，心律次腹平軟，左上腹輕壓痛，看外科后矚回家，行至醫院大門口摔倒手術急性胸痛早期識別高危胸痛?急診科醫師目標要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫療費用。?國外建立疼痛中心建立系列胸痛診療程序急診常見的高危胸痛?高危心源性疼痛急性冠脈綜合征?高危非心源性疼痛主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸急性胸痛診斷思路?病史體格檢查輔助檢查胸片酶學等?區分胸痛系心源性冠狀動脈或非心源性?判斷危險度有助于胸痛的診斷和鑒別診斷?疼痛的部位?疼痛的性質?疼痛的時間及影響因素緩解因素?疼痛的伴隨癥狀?即往史胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有定的部位，有的尚有固定的放射區。帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患隔疝縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發性氣胸急性胸膜炎肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。胸痛的性質?肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。?肌痛則常呈酸痛?骨痛呈酸痛或錐痛?食管炎膈疝常呈灼痛或灼熱感胸痛的性質?心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。?主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。?原發性肺癌縱隔腫瘤可有胸部悶痛。影響胸痛的因素?心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解?心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉?胸膜炎自發性氣胸心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素?胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇?脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇?過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。胸痛的伴隨癥狀?胸痛常伴咳嗽氣管支氣管胸膜疾病所致。?胸痛常伴吞咽困難食管縱隔疾病所致的?胸痛常伴有咯血肺結核肺栓塞原發性肺癌。?胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變胸痛的伴隨癥狀?胸痛常伴有高血壓和或冠心病史心絞痛心肌梗死?胸痛常伴有呼吸困難肺炎氣胸胸膜炎肺栓塞過度換氣綜合征等?胸痛常伴有特定體位緩解心包炎坐位及前傾位二尖瓣脫垂平臥位食管裂孔疝立位胸痛的伴隨癥狀?胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層氣胸縱隔氣腫等?胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛心包填塞急性心梗巨大肺栓塞主動脈夾層即往史?有無類是胸痛發作史或其他系統病史急性腹痛北大醫院急診科急性腹痛早識別早診斷的意義?患者最常見的主訴?醫師最頭痛的癥狀學?處理不當最易產生糾紛?起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?。?盡快作出診斷，防誤診漏診及誤治，從而改善預后。急性腹痛常規的診斷流程?迅速細致的詢問病史詳細的體格檢查重視病人的生命體征?選擇作些輔助檢查?綜合全面的材料分析?動態觀察病情變化，及時撲捉新的信息何謂腹痛綜合全面的分析起病情況?有無先驅癥狀?內科急腹癥先有發熱嘔吐后出現腹痛?外科急腹癥則先有腹痛，繼之發熱腹痛部位?腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位?有無轉移痛,放射痛?闌尾炎轉移性右下腹痛?網膜回腸中上腹臍周?膽道病變右肩背部放射?胰腺炎左腰部放射?腎絞痛會陰放射腹痛的性質?腹膜炎呈持續性銳痛?空腔臟器梗阻或擴張為陣發性絞痛?臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續性痛?血管梗阻疼痛劇烈持續?中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的特點?持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血?陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣?持續性腹痛伴陣發性加重炎癥和梗阻并存?初期呈進行性加重多為急性炎癥誘發加劇或緩解疼痛的因素?急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇?鉛絞痛時患者喜按?膽絞痛時因脂肪餐誘發?急性胃擴張常有爆食史?暴力作用常是肝脾破裂腹痛時的體位?輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病拒按多為肝膽系疾病。?活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。?前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。伴隨情況?惡心嘔吐反射性內臟神經受刺激所致闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙嘔吐較晚較重腸梗阻?腹痛后停止排便排氣機械腸梗阻?腹瀉或里急后重腸炎或痢疾?腹痛伴血便絞窄性腸梗阻腸套疊潰瘍性結腸炎壞死性腸炎缺血性疾病栓塞或血栓形成伴隨情況?小兒果醬樣便腸套疊?絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結石?伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞?伴寒戰高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫大葉性肺炎等?伴黃疸急性肝膽道疾病胰腺疾病急性溶血等伴隨情況?伴休克急性腹腔出血急性化膿性膽道炎癥絞窄性腸梗阻消化性潰瘍穿孔急性胰腺炎急性心肌梗死等?伴血性腹水腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水化膿性腹膜炎即往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發作史手術史月經生產史外傷史及有害物接觸史等。做好診斷鑒別診斷?判斷是否全身疾病的腹部表現腹型過敏性自癜糖尿病酮癥酸中毒等?判斷原發病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎胸膜炎心絞痛?原發病在腹腔內應區別是內科還是外科內科急腹癥常有發熱或其他前驅癥狀，而后出現腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按做好診斷鑒別診斷?外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按內科外科急性腹痛的不同特點?內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。癥狀與體征不致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發病短期內血象正?；蛏愿?，無中毒血象。急診腹透無陽性發現。內科外科急性腹痛的不同特點?外科疾病所致急性腹痛的特點腹痛突然發作，劇烈，急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥?？捎懈鼓ご碳ふ鞲辜【o張呈板狀，