解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實際上都不能解決問題?病人不是消化不良胃腸痙攣或胃腸動力不足是因管腔外的壓迫所致的機械性梗阻。促進蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內臟上移加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積?這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續飽脹，查體發現上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部?幽門梗阻良性惡性良性者慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄潰瘍病引起的反射性幽門環形肌收縮幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等惡性者首先考慮腫瘤?十二指腸的腫瘤或食物團塊也可導致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同屬于管腔內梗阻?本病例證明解剖生理學等基礎醫學知識不能忘！在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細查體掌握臨床資料，聯系基礎醫學知識，進行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要途徑消化系統的立體解剖層次肝胃大網膜打開腹腔翻起大網膜大網膜橫結腸小腸升結腸乙狀結腸將橫結腸翻起，小腸拉向右側見十二指腸自腹膜后伸出與空腸連接因胃在大網膜之上切除小腸見十二指腸升部自腹膜后伸出切除肝胃結腸及大網膜見腹膜后壁及腸系膜根十二指腸胰腺直腸子宮膀胱切除后腹膜胰腺十二指腸包繞胰頭腎?胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及?十二指腸橫部在腹膜后面升結腸半在腹腔內，半在腹膜后降結腸雖在腹腔內，但腸系膜很短，基本不能活動?直腸完全在腹腔外下方?肝在腹腔內，而肝門及總膽管在腹膜后?胰腺完全在腹膜后?肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現為深壓痛鈍痛腰部束帶感，且身體前傾時可緩解壓力減輕?十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后腰放射?胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得見蠕動或胃腸型?胰腺癌和升結腸腫瘤不易早期發現?鋇劑造影時十二指腸圈擴大是胰頭癌的跡象之該指標應繼續起作用?了解立體解剖關系，區別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義?鑒別腹內壓痛和腹壁肌肉痛的方法仰臥，囑病人頭部離枕使腹肌緊張如原壓痛減輕或消失，表明為腹內壓痛緊張的腹肌抵擋了醫生手的壓力如壓痛仍存在或引起自發痛，表明為腹壁肌肉痛胸腔的立體解剖關系?胸腔內臟的立體解剖關系也值得注意。如主動脈氣管食管的關系是升主動脈在氣些醫生對本病的經驗也不多，很難立即確診，易被耽誤肺動脈栓塞的血栓來自何處?在死亡病例討論時，我提問病人肺動脈栓塞的血栓來自何處許多人都回答來自下肢股靜脈。我再問哪側多見回答就不樣啦。有人說左側，也有人說有右側。還有個住院醫生說因為沒做下肢解剖，不能下結論。我肯定他的嚴謹態度，確實兩側都可能。但事實上，兩側股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不相同。請大家回憶下局部的解剖關系見圖左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈臥位側面示意圖?了解這個解剖關系，就會對長期臥床病人的下肢，特別是左下肢注意有無浮腫硬結和壓痛點，盡早發現些可疑情況。接受這個病例的教訓，有的年輕醫生甚至每天用皮尺量病人兩側大腿周徑，每天仔細做大腿深部觸診，發現了問題?在條件好的醫院，對騎跨型肺動脈栓塞患者，可爭分奪秒地急癥開胸取出栓子，使病人轉危為安。但較好的辦法應該是適當采用按摩活動或使用阿司匹林等，防止血栓形成。?對可疑病例，經血管多普勒檢查證實后，可做局部手術取出血栓個別病例可考慮安裝下腔靜脈過濾器案例?多年前，天晚上我值急診班，兩個軍隊干部送來了個多歲的病人，要我查查他到底有什么病。我般性地問了病史，查體，做了常規化驗，沒有發現什么問題?陪來的人說部隊動員學文化，他拿起書看會兒就說“頭痛”。野戰醫院檢查過，醫生說沒有病?我用眼底鏡看了眼底。意外發現雙側視乳頭水腫，于是擬診顱內占位性病變，收入病房?住院后經腰椎穿刺及頭顱片基本證實了診斷視乳頭正常水腫?病人住院期中，有天主任查房時突然抽搐，向后倒下。大家趕忙過去搶救，可惜未能成功，他就這樣死亡了?尸體解剖發現，頂葉有個巨大的囊性腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦疝，是他突然死亡的原因視乳頭水腫反映顱內壓增高?在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱腔容積約小，顱內壓力通過顱內血液循環和腦脊液循環起調節作用，使顱內壓保持穩定正常值為毫米水柱。顱內壓力增高的主要病理基礎是腦水腫或腦腫脹顱內壓增高的原因?，急慢性感染?，腦血流障礙?，顱腦損傷?，顱內占位性病變?，顱腦先天性畸形?，腦缺氧?，化學性或生物性中毒?，重癥肝腎血液病甲減中暑妊娠中毒癥臨床表現?常見頭痛頭暈眩暈嘔吐耳鳴等。重者有呼吸深慢意識障礙癲癇樣抽搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫?本例診斷顱內占位性病變的根據，是“排除法”，即沒有發現其他引起顱內壓增高的原因?病人學習時頭痛，因頭前傾壓迫血管，加重腦水腫類似情況?副鼻竇炎患者可能出現看書寫字引起頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況其機理，也與解剖結構有關?上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有利于竇內分泌物向鼻腔引流，低頭時分泌物不能流出，引起頭痛如果不了解這個機理，就會誤認為病人懶惰上頜竇開口解剖學和臨床?圍繞解剖學，可以提出許多臨床問題例如?在案例基礎上不妨提問股靜脈血栓脫落有沒有導致腦血栓形成的可能為什么不可能在什么特殊情況下可能?為什么腦出血和腦血栓形成最容易發生在內囊?為什么右側偏癱常伴失語?為什么老年男性常有排尿困難，而老年女性常有尿失禁?為什么膽石癥會出現心絞痛癥狀?為什么主動脈瓣病變患者可以很久不發生心衰，但旦心衰預后就很不好二尖瓣病變患者心衰出現較早，但能帶著心衰存活相當久此外還可提出很多類似問題，例如?為什么做中心靜脈輸液時，不管是通過頸靜脈鎖骨下靜脈或股靜脈，都選取右側?為什么安裝起搏器也首選從右側進入?為什么做心導管檢查也常穿刺右側股動脈而不首選左側股動脈?為什么硝酸酯類藥含舌下比口服效好?請大家自行尋找答案，從網上反饋聯系解剖學知識思考臨床問題衛生部北京醫院曾昭耆?從病人的癥狀和體征構成的主訴到醫生做出的診斷，是個“去粗取精，去偽存真由此及彼，由表及里”的分析思維過程，依靠醫生具備豐富的知識生活知識社會知識基礎醫學知識哲學知識和臨床經驗?如果醫生對人體的結構和與之相應的功能沒有充分的了解，就很難對些復雜的疾病問題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的處理途徑?幾乎所有診斷都包含兩個基本成分定位診斷和定性診斷?例如，肺栓塞胃潰瘍腎結石腦出血結膜炎，前半表明病變部位，后半表明性質?有的病名雖然比較復雜冗長，但仍是這兩個基本成分加上些形容詞構成的如急性心肌梗死亞急性感染性心內膜炎重癥急性呼吸綜合征系統性紅斑狼瘡案例?女性歲，左下腹隱痛約半年，在次體檢時，婦科發現左側附件腫塊，超見左側卵巢囊實性包塊，臨床診斷左側卵巢腫瘤，即行手術。術中證實為卵巢囊實性癌，活檢冰凍切片顯示分化不佳，做了雙側卵巢輸卵管子宮及大網膜切除因部分淋巴結有轉移，經治醫生給患者安排高蛋白飲食，希望病人加強營養，以便盡早開始化療。病人進食后持續腹脹腹痛。醫生先后給予幾種助消化藥解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，并由護士攙扶散步，均無緩解，活動后腹痛反而加重，故請我會診我了解病情后，囑停藥，試行每餐后胸膝位分鐘，如能堅持半小時更好此后患者腹痛消失，食欲恢復正常，體重穩定增高。順利地開始化療，病情逐漸好轉?注胸膝位做法跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向側偏，前臂置頭兩側，大腿保持垂直，使臀部高于胸部?我前往診視是在上午時，見病人消瘦衰弱，查體發現上腹部有明顯胃型早餐后已三小時，胃腸蠕動活躍。根據病史和查體，印象診斷是上腸系膜動脈綜合征?婦科主任醫師很詫異地說我怎么沒聽說過有這種病我相信，她學解剖時肯定學過這些解剖關系，但很可能忘記了局部解剖位置示意圖上腸系膜動脈十二指腸胃上腸系膜動脈綜合征上腸系膜動脈十二指腸胃十二指腸正常被壓癟該病人手術前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積很可能與手術有關。在雙側卵巢輸卵管子宮及大網膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內臟下垂，導致惡性循環。即消瘦內臟下垂夾角變小十二指腸不通暢進食后腹痛食欲不佳消瘦內臟下垂加重?如果不記得這個解剖學特點，不知道這種病癥，只會用助消化藥解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實際上都不能解決問題?病人不是消化不良胃腸痙攣或胃腸動力不足是因管腔外的壓迫所致的機械性梗阻。促進蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內臟上移加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積?這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續飽脹，查體發現上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部?幽門梗阻良性惡性良性者慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄潰瘍病引起的反射性幽門環形肌收縮幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等惡性者首先考慮腫瘤?十二指腸的腫瘤或食物團塊也可導致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同屬于管腔內梗阻?本病例證明解剖生理學等基礎醫學知識不能忘！在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細查體掌握臨床資料，聯系基礎醫學知識，進行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要途徑消化系統的立體解剖層次肝胃大網膜打開腹腔翻起大網膜大網膜橫結腸小腸升結腸乙狀結腸將橫結腸翻起，小腸拉向右側見十二指腸自腹