膽紅素葡糖醛酸二酯的結構排泄?結合膽紅素通過毛細膽管膜上的主動轉運載體，從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。

?轉運形式逆濃度梯度的能量依賴的主動轉運過程。

結合膽紅素與未結合膽紅素的區別未結合膽紅素結合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速直接反應溶解度小大經腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環結合膽紅素膽素原葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原膽素氧化﹡膽素原中膽素原，糞膽素原，尿膽素原﹡膽素尿膽素，糞膽素，尿膽素游離膽紅素膽紅素尿膽素原中膽素原尿膽素原尿膽素糞膽素原尿膽素原中膽素尿膽素糞膽素尿膽素膽素原與膽素的生成反應膽素原的腸肝循環膽素原腸肝循環的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環。

膽素原腸肝循環的過程血紅蛋白珠蛋白血紅素膽綠素膽紅素膽紅素清蛋白復合物膽紅素配體蛋白膽紅素配體蛋白復合物葡糖醛酸膽紅素內質網胞液肝細胞單核吞噬細胞血液腸管葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸膽紅素膽素原膽素原少量膽素糞便腎小部分大部分膽素原膽素尿膽紅素代謝通路膽紅素代謝紊亂與黃疸黃疸的概念凡能引起膽紅素生成過多或肝細胞對膽紅素的攝取結合和排泄過程發生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現高膽紅素血癥。

膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度高時，則可擴散入組織，組織被染黃，稱為黃疸。

?隱性黃疸?，外觀看不出。

?顯性黃疸?，有黃染的現象。

黃疸的類型?根據肉眼可否見到黃染現象分為顯性黃疸和隱性黃疸。

?根據發病原因可分為溶血性肝細胞性和梗阻性黃疸。

?根據病變部位可分為肝前性肝性和肝后性黃疸。

?根據血中升高的膽紅素的類型分為高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸。

黃疸的成因與發生機制?膽紅素形成過多?肝細胞處理膽紅素的能力下降?膽紅素在肝外的排泄障礙膽紅素形成過多溶血性黃疸?成因?溶血性先天性的紅細胞膜血型不合輸血脾亢等溶血。

?非溶血性如惡性貧血珠蛋白生成障礙等無效造血。

?代謝特點?血中未結合膽紅素含量增高總膽紅素升高，結合膽紅素僅為總膽紅素的。

?未結合膽紅素不能由腎小球濾過，故尿中無膽紅素排出。

?肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。

?尿中排出的膽素原也相應增加，膽紅素陰性。

高未結合膽紅素血癥?成因?膽紅素攝取障礙?膽紅素結合障礙?膽紅素轉運障礙?膽紅素排泄障礙肝細胞處理能力下降肝細胞性黃疸臨床上可見于新生兒生理性黃疸，肝內膽汁淤滯感染化學試劑毒物腫瘤等導致的肝病以及先天性遺傳缺陷如綜合征綜合征等。

?代謝特點?血中兩種膽紅素含量都增高。

總膽紅素升高，結合膽紅素占總膽紅素的以上。

?結合膽紅素可由腎小球濾過，尿中出現膽紅素。

?結合膽紅素胞被破壞，未結合膽紅素生成過多。

?肝細胞內載體蛋白蛋白少，肝細胞攝取未結合膽紅素的能力不足。

?肝細胞內膽紅素葡萄糖醛酸基轉移酶生成不足，結合膽紅素生成少。

?肝細胞膽汁分泌器發育不完善，對肝膽汁分泌的潛力不大。

?母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉移酶有抑制作用。

黃疸的實驗室檢查?膽紅素代謝實驗見表?血清酶學檢查?血脂分析?血液學檢查見表表三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷指標正常溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸血清膽紅素總量????結合膽紅素????游離膽紅素????尿三膽尿膽紅素尿膽素原少量?不定?尿膽素少量?不定?糞便顏色正常深變淺或正常完全阻塞時陶土色項目肝細胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜減少，球蛋白↑球蛋白明顯↑脂蛋白多為陰性明顯↑血清酶學肝炎急性期↑正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯升高可增高明顯升高可增高明顯升高其他方面凝血酶原時間延長，不能糾正延長，可以糾正膽固醇降低，尤其明顯降低增高﹤﹥表肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸實驗室鑒別診斷四膽汁酸代謝及其異常膽汁酸的類型?按結構分?按來源分游離膽汁酸，結合膽汁酸與甘氨酸或?；撬峤Y合初級膽汁酸，次級膽汁酸，初級膽汁酸概念是肝細胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸類型膽酸鵝脫氧膽酸及相應結合型膽汁酸。

部位肝細胞的胞液和微粒體中原料膽固醇膽固醇轉化成膽汁酸是其在體內代謝的主要去路次級膽汁酸概念在腸道細菌作用下初級膽汁酸羥基脫氧后生成的膽汁酸類型脫氧膽酸石膽酸及相應結合型膽汁酸部位小腸下段和大腸膽汁酸代謝羥化酶羥化酶膽固醇羥膽固醇羥膽固烯酮，二羥膽固烯酮脫氧膽酸，二羥膽固烷酸，膽酸三羥膽固烷酸，還原側鏈修飾氧化異構初級膽汁酸形成次級膽汁酸形成膽酸脫氧膽酸初級膽汁酸次級膽汁酸初級膽汁酸鵝脫氧膽酸石膽酸次級膽汁酸?概念膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經門靜脈又回到肝，在肝內轉變為結合型膽汁酸，經膽道再次排入腸腔的過程。

?意義將有限的膽汁酸反復利用以滿足人體對膽汁酸的生理需要，促進脂類的消化吸收。

膽汁酸腸肝循環膽汁酸腸肝循環的過程膽汁酸代謝異常?肝膽疾病時的代謝異常?腸道疾病時的代謝異常?高脂蛋白血癥時的代謝異常?膽汁酸代謝遺傳性缺陷肝膽疾病與肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平無區別升高對肝功能評估具有較高的診斷靈敏度，可作為檢測慢性肝炎中肝損傷的個敏感指標，用來區分活動性與非活動性肝炎。

檢測可用來區別高膽紅素血癥和膽汁淤積比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質細胞性病變的鑒別指標。

比值，見于膽道梗阻性病變反之，見于肝實質細胞性病變。

腸道疾病與在小腸疾病時，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除炎癥或分流如造漏等，因膽汁酸的腸肝循環受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低。

可見血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的個反映。

高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝?膽汁酸的生成是內源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的合成又依賴自身的負反饋調控。

?肝細胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。

?膽汁酸協助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調控腸壁細胞及肝細胞內膽固醇的合成。

因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。

血清蛋白質急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化阻黃肝癌白蛋白或或球蛋白或↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑肝病時的血清蛋白質異常備注表示降低，↑表示上升，表示正常第二節肝膽疾病生物化學檢測指標二血氨?檢測方法?可分為直接法和間接法。

直接法指不需從全血中分離氨，包括酶法和氨電極法間接法指先從全血中分離出氨再進行測定，包括微量擴散法離子交換法。

還有較新的干化學法。

目前應用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法。

?參考區間酶法?臨床意義?主要用于肝昏迷的監測和處理。

?高血氨有神經毒性，容易引起肝性腦病。

?可用于兒童綜合征的診斷。

?血氨降低見于低蛋白飲食貧血。

衛生部“十二五”規劃教材全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材皖南醫學院章堯教學目標和要求掌握黃疸的發生機制和各型黃疸的代謝特點及實驗室鑒別診斷要點肝膽疾病實驗室主要生化檢查指標以及在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應用及其評價。

熟悉肝臟主要生物化學功能及其在肝細胞損傷時的代謝變化膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應用。

了解肝臟功能實驗室檢查項目篩選的原則。

肝臟的主要生物化學功能?合成與分泌功能?加工與儲存功能?生物轉化功能?激素的滅活第節肝臟主要生化功能及其代謝紊亂二肝膽疾病的主要代謝紊亂蛋白質代謝異常?急性肝損害時，血漿蛋白質濃度變化不大?慢性肝病時血漿清蛋白降低，球蛋白升高，出現清蛋白與球蛋白的比值降低，甚至倒置。

血漿尿素水平呈低值。

血氨增高。

支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。

?磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對增強，血中丙酮酸含量可顯著上升?嚴重肝病時糖有氧氧化及三羧酸循環運轉失常?血糖濃度難以維持正常水平?糖耐糖曲線異常，可呈低平型高峰型高坡型等異常曲線?血清半乳糖濃度增高二糖代謝異常三脂類代謝異常?脂類消化吸收不良?肝內脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細胞內沉積而形成脂肪肝?糖代謝異常，脂肪動員增加，導致酮血癥?血漿膽固醇酯膽固醇的比值下降?血漿脂蛋白電泳譜異常，出現低密度脂蛋白積累?可出現異常的脂蛋白四膽紅素代謝紊亂膽紅素來源與生成體內的鐵卟啉化合物血紅蛋白肌紅蛋白細胞色素過氧化氫酶及過氧化物酶。

膽紅素來源衰老的破壞降解無效紅細胞生成非血紅蛋白的血紅素蛋白質細胞色素過氧化物酶肌紅蛋白等分解主流膽紅素分流膽紅素衰老的網狀內皮系統肝脾骨髓微粒體胞液珠蛋白血紅素氨基酸膽綠素和鐵血紅素加單氧酶膽紅素Ⅸ膽綠素還原酶膽紅素的性質親脂疏水，對大腦具有毒性作用血紅素膽綠素膽紅素血紅素加氧酶膽綠素還原酶膽紅素的生成過程膽紅素空間結構示意圖膽紅素轉運膽紅素清蛋白復合體主要膽紅素球蛋白少部分運輸形式競爭結合劑如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等意義增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運輸。

限制膽紅素自由通過生物膜產生毒性作用膽紅素在肝細胞內轉變攝取膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細胞膜表面進入肝細胞。

肝細胞攝取膽紅素的有效性取決于肝細胞膜上特異的載體蛋白肝細胞內兩種受體蛋白蛋白和蛋白以“膽紅素蛋白”膽紅素蛋白形式送至內質網。

這是個耗能的可逆的過程。

肝內運輸轉化?部位滑面內網質?反應結合反應主要結合物為?酶葡萄糖醛酸基轉移酶。

?產物主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素硫酸膽紅素，統稱為結合膽紅素。

?目的既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。

膽紅素葡糖醛酸酯葡糖醛酸葡糖醛酸基轉移酶膽紅素葡糖醛酸二酯膽紅素葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸酯葡糖醛酸基轉移酶葡糖醛酸膽紅素的生成膽紅素葡糖醛酸二酯的結構排泄?結合膽紅素通過毛細膽管膜上的主動轉運載體，從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。

?轉運形式逆濃度梯度的能量依賴的主動轉運過程。

結合膽紅素與未結合膽紅素的區別未結合膽紅素結合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速直接反應溶解度小大經腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環結合膽紅素膽素原葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原膽素氧化﹡膽素原中膽素原，糞膽素原，尿膽素原﹡膽素尿膽素，糞膽素，尿膽素游離膽紅素膽紅素尿膽素原中膽素原尿膽素原尿膽素糞膽素原尿膽素原中膽素尿膽素糞膽素尿膽素膽素原與膽素的生成反應膽素原的腸肝循環膽素原腸肝循環的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循