【醫學PPT課件】兒科病史采集和體格檢查人衛版教學PPT課件㊣精品文檔值得下載

，添加輔食時間品種及數量，進食及大小便情況。

年長兒還應注意了解有無挑食偏食及吃零食的習慣。

病史采集個人史生長發育史常用的指標有體重和身高以及增長情況，前囟關閉及乳牙萌出的時間等發育過程中何時能抬頭會笑站立和走路等學齡兒童在校學習成績和行為表現等。

病史采集既往史既往患病史既往患過的疾病患病時間和治療結果著重了解傳染病史藥物或食物過敏史。

在年長兒或疑難病例，應進行系統回顧。

預防接種史常規接種的疫苗何時何種具體次數，有無反應非常規的疫苗等。

病史采集家族史?有無遺傳性過敏性或急慢性傳染病患者父母是否近親結婚母親分娩情況同胞的健康情況死亡者應了解原因和死亡年齡。

?家庭成員及親戚的健康狀況家庭經濟情況居住環境父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。

兒童計劃免疫程序衛生部?出生乙肝疫苗?個月乙肝疫苗?個月脊髓灰質炎糖丸?個月脊髓灰質炎糖丸百白破混合制劑?個月脊髓灰質炎糖丸百白破混合制劑?個月百白破混合制劑?個月乙肝疫苗?個月麻疹減毒活疫苗?歲百白破混合制劑復種?歲脊髓灰質炎糖丸復種?歲百白破復種麻疹疫苗復種?歲乙肝疫苗復種兒童預防接種計劃外?乙型腦炎疫苗?流行性腦脊髓膜炎疫苗?風疹疫苗?流感疫苗?腮腺炎疫苗?甲型肝炎疫苗病史采集傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系該患者的治療經過和轉歸患兒與該患者的接觸方式和時間等。

了解父母對傳染病的認識和基本知識也有助于診斷。

體格檢查注意事項和患兒建立良好的關系增加患兒的安全感可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的體位檢查的順序靈活掌握。

安靜時先行心肺聽診或腹部觸診等易受哭鬧影響的項目對患兒有刺激的部位最后查，如口腔咽部有疼痛的部位等體格檢查注意事項態度和藹，動作輕柔，雙手溫暖。

注意保暖照顧年長兒害羞心理和自尊心急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體格檢查最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查防止交叉感染。

體格檢查二檢查方法般狀況營養發育情況神志表情對周圍事物的反應皮膚顏色體位行走姿勢和孩子的語言能力等。

般測量包括體溫呼吸脈搏血壓身長體重頭圍胸圍等。

體溫腋下測溫二檢查方法頭部頭顱大小形狀，頭圍前囟大小及緊張度有無凹陷或隆起枕禿和顱骨軟化血腫或顱骨缺損等。

面部特殊面容眼距，鼻梁雙耳位置和形狀等。

眼耳鼻眼瞼眼球結膜角膜瞳孔對光反射等。

雙外耳道分泌物紅腫及牽拉痛耳鏡檢查鼓膜情況。

鼻形鼻翼扇動鼻腔分泌物及通氣情況。

體格檢查二檢查方法頭部口腔口唇色澤口腔內頰黏膜牙齦硬腭等，腮腺開口處有無紅腫及分泌物，牙齒數目及齲齒數，舌質舌苔顏色。

咽部檢查放在體格檢查最后進行，觀察雙側扁桃體及咽部。

體格檢查二檢查方法頸部?頸部是否軟，有無斜頸短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動情況?甲狀腺有無腫大，氣管位置?頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌張力增高或弛緩等。

體格檢查二檢查方法胸部胸廓注意有無雞胸漏斗胸肋骨串珠肋膈溝肋緣外翻等佝僂病的體征胸廓兩側是否對稱，心前區有無隆起，有無桶狀胸，肋間隙飽滿凹陷增寬或變窄等。

體格檢查胸部肺?視診呼吸頻率節律呼吸困難和呼吸深淺改變?觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時進行?叩診用力要輕或可用直接叩診法?聽診呈支氣管肺泡呼吸音，注意聽腋下肩胛間區及肩胛下區。

體格檢查胸部心?視診心前區隆起心尖搏動強弱和范圍等?觸診心尖搏動的位置震顫?叩診心界歲以內般只叩心臟左右界?聽診安靜環境。

小兒時期。

學齡前期及學齡兒童可聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。

體格檢查各年齡小兒心界年齡左界右界歲左乳線外沿右胸骨旁線歲左乳線外右胸骨旁線與右胸骨線之間歲左乳線上或乳線內接近右胸骨線歲左乳線內右胸骨線體格檢查腹部?視診腸型或腸蠕動波，新生兒應注意臍部有無分泌物出血炎癥，臍疝大小。

?觸診爭取小兒的合作檢查者的手應溫暖動作輕柔。

檢查有無壓痛時主要觀察小兒表情反應。

正常嬰幼兒肝臟肋緣下處歲后不應在肋下觸及。

小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。

體格檢查腹部?叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內容與相同。

?聽診有時可聞及腸鳴音亢進，如有血管雜音時應注意雜音的性質強弱及部位。

體格檢查脊柱和四肢?有無畸形軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如形或形腿手鐲腳鐲樣變脊柱側彎等。

?手足指趾有無杵狀指多指趾畸形等。

體格檢查會陰肛門和外生殖器?觀察有無畸形如先天性無肛尿道下裂兩性畸形肛裂?女孩有無陰道分泌物畸形?男孩有無隱睪包皮過長過緊鞘膜積液和腹股溝疝等。

體格檢查神經系統?根據病種病情年齡等選擇必要的檢查。

般檢查觀察小兒的神志精神狀態面部表情反應靈敏度動作語言能力有無異常行為等。

體格檢查神經系統神經反射新生兒期特有的反射如吸吮反射擁抱反射握持發射是否存在。

有些神經反射有其年齡特點，如新生兒和小嬰兒期提睪反射腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進，并可出現踝陣攣歲以下的小兒征可呈陽性，但側陽性，另側陰性則有臨床意義。

體格檢查神經系統腦膜刺激征如頸部有無抵抗征和征是否陽性，檢查方法同，由于小兒不配合，要反復檢查才能正確判定。

生后頭幾個月征和征可陽性。

因此，在解釋檢查結果的意義時定要根據病情結合年齡特點全面考慮。

三體格檢查記錄方法?體格檢查項目雖然在檢查時無定順序，但結果記錄應按上述順序書寫?不僅記錄陽性體征，重要陰性體征結果也要記。

兒科學兒科病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查?兒科病史采集記錄和體格檢查在內容程序方法以及分析判斷等方面具有自身的特點。

?要運用系統醫學知識臨床基本技能及正確的臨床系統思維規范地采集病史和進行體格檢查并正規書寫病歷。

?病歷記錄則是最重要的醫療證據。

兒科病史采集和記錄要點?病史采集要準確。

?態度和藹親切，語言通俗易懂注重與家長的溝通。

?尊重家長和孩子的隱私并為其保密?切不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導家長。

與兒科問診內容?般項目?主訴?現病史?既往史?系統回顧?婚姻史?月經史?家族史兒童?般項目?主訴?現病史?既往史?個人史出生史喂養史生長發育史預防接種史?家族史兒科問診的特殊性可靠?無法表達或表達不確切嬰幼兒?隱瞞病情恐懼心理?夸大病情希望引起醫生重視?間接提供可靠性受觀察能力密切程度影響?供史者多不同感受不同時段。

病史采集般內容姓名性別年齡采用實際年齡新生兒天數，嬰兒月數，歲以上幾歲幾個月種族父母或撫養人的姓名職業年齡文化程度家庭住址及或其他聯系方式如電話病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度。

病史采集主訴用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時間。

例如“間歇腹痛天”“持續發燒天”。

病史采集現病史為病歷的主要部分。

詳細描述，包括主要癥狀病情發展和診治經過。

特別注意主要癥狀要仔細詢問癥狀的特征如咳嗽的詢問包括持續性間斷性劇烈輕咳單聲連續性有無雞鳴樣吼聲有無伴隨癥狀及誘因等有鑒別意義的癥狀包括陰性癥狀病史采集現病史病后小兒般情況，如精神狀態吃奶或食欲情況大小便睡眠等以及其他系統的癥狀已經做過的檢查和結果已經進行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱劑量給藥方法時間治療的效果及有無不良反應等。

病史采集個人史包括出生史喂養史生長發育史，根據不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側重詳略。

病史采集個人史出生史母孕期的情況第幾胎第幾產，出生體重分娩時是否足月早產或過期產生產方式，出生時有無窒息或產傷，評分情況等。

新生兒和小嬰兒疑有中樞神經系統發育不全或智能發育遲緩等患兒，更應詳細了解圍生期的有關情況。