【醫學PPT課件】肺栓塞的診斷和治療-昆明市第一人民醫院呼吸科-鄭勤玲㊣精品文檔值得下載

肺栓塞后因肺不張心力衰竭肺泡表面活性物質喪失致肺不張及肺毛細血管滲透性改變，可聞及細濕羅音。

?神經反射及介質作用可引起小支氣管的痙攣，間質水腫等，肺部出現哮鳴音。

?有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時，提示有肺梗塞。

?偶可聽到連續的或收縮期血管雜音，且吸氣期增強，系因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發生于栓子開始溶解時。

?心臟體征心動過速往往是肺栓塞的唯及持續的體征。

大塊肺栓塞時，于胸骨左緣有右心室奔馬律三尖瓣關閉不全雜音，吸氣時增強。

心界向右擴大。

肺動脈瓣區第二音亢進及分裂。

?下肢深靜脈血栓診斷肺栓塞的特征。

?血栓以股靜脈髂靜脈和膕靜脈多見。

?局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌膕部及腹股溝內側可有壓痛。

氏征陽性即伸直患肢，將踝關節急速背曲，可引起腓腸肌疼痛。

?血栓延伸到股髂靜脈時，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及條有壓痛的束狀物。

下肢深靜脈血栓形成的臨床表現下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌膕部及腹股溝內側可有壓痛。

氏征陽性即伸直患肢，將踝關節急速背曲，可引起腓腸肌疼痛。

腓腸肌部位腫脹比對側超過測定部位于脛骨粗隆下下肢靜脈造影是測定下肢的最精確方法，可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側枝循環等，患者如不能進行無創性檢查等，或作了這些檢查后仍難以診斷時，則應作。

對診斷的靈敏度和特異性最高。

?七實驗室檢查?般項目白細胞血沉乳酸脫氫酶膽紅素升高，但無特異性。

心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。

?二動脈血氣分析及肺功能?血氣分析低氧血癥。

平均為。

無特異性。

?生理死腔增大死腔氣潮氣量比值在栓塞時增高。

當患者無限制性或阻塞性通氣障礙時，提示肺栓塞可能。

又無臨床栓塞的表現，可排除肺栓塞。

?肺內分流量增加。

?三心電圖檢查?急性右心室擴張和肺動脈高壓。

?心電軸顯著右偏極度順鐘向轉位不完全或完全性右束枝傳導阻滯典型的ⅢⅢ波型導聯波深Ⅲ導聯波顯著和波倒臵，肺型波，或肺冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現，如段抬高或壓低的異常。

?心電圖正常，不能排除本病。

?心電圖可鑒別急性心肌梗死。

血栓阻塞主肺動脈，產生中胸痛，示肺性波，電軸右偏肺栓塞后的心電圖肺型波患者男歲?四胸部線表現?浸潤陰影肺出血水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節段性分布，多數分布兩肺下葉，以右側多見，并好發于后基底段。

浸潤陰影般數天內可消失。

?局限性或普遍性肺血流減少當個較大的肺葉或肺段動脈栓塞時，阻塞區域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。

?多發性肺動脈有小的肺栓塞時，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。

?肺梗死時的征象典型形態為楔狀或截斷的圓錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區多見。

實變陰影呈團塊狀或片狀，大小不，寬約，或大至左右，陰影常見多發的。

?肺動脈高壓征象較大的肺動脈或較多肺動脈分支發生栓塞時，使未被栓塞的肺動脈內血流量突然增加，高度充血及擴張。

右下肺動脈增粗，則診斷意義更大。

擴張現象在發病后小時出現，天達最大值，持續周。

另征象是外圍的肺紋理突然變纖細，或突然終止，如殘根樣。

如主肺動脈呈“鼠尾”狀，則提示肺動脈內有機化的栓子存在。

?心臟改變右側心影擴大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。

?側或雙側橫膈抬高及胸膜反應肺栓塞后患側膈肌固定和升高，胸膜增厚粘連或少量胸水有時肺栓塞的治療?般處理急救措施包括絕對臥床休息吸氧止痛等。

為減低迷走神經興奮性，防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，靜脈內注射阿托品，也可用異丙基腎上腺或芐胺唑啉。

如有休克應予補液，在床邊用漂浮導管監測中心靜脈壓，以防止肺水腫。

抗休克常用多巴胺加入液內靜滴，開始速率為分，以后調節滴速，使收縮壓維持在。

?右旋糖酐也可作為主選的擴容劑，而且還具有抗凝，促進栓子溶解和降低血小板活性。

?應避免患者突然用力，尤其大便時，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。

必要時可酌情給予通便藥或作結腸灌洗。

?二抗凝治療?肝素療法當肝素與抗凝血酶Ⅲ結合時，可終止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纖維蛋白溶解，中止血栓的生長及促進溶解。

?肝素使用方法?持續靜脈內輸液首次個負荷劑量靜脈內沖入。

小時后標準療法，每小時滴入，由輸液泵控制滴速，每日總量為。

或最初肝素的沖擊負荷劑量為，隨后維持劑量為。

?間歇靜脈注射每小時肝素或每小時肝素靜脈內肝素次，每日總量為。

?間歇皮下注射每小時每小時每小時皮下注射次肝素。

?肝素般連續使用天。

?肝素抗凝的并發癥是出血，常見于皮膚插管處，其次胃腸道腹膜后間隙或顱內。

?凡年齡歲異常凝血尿毒癥酒精性肝炎舒張壓或嚴重肺動脈高壓癥，易發生出血，使用肝素時應非常慎重。

?般用肝素前，測定凝血時間部分凝血活酶時間凝血酶原時間及血漿肝素水平等來調節劑量，以維持凝血時間延長倍或延長至對照值的倍所需用的肝素劑量為所需劑量。

?當并發出血時，及凝血時間延長，此時應中斷治療數小時，如出血明顯可用等量的魚精蛋白對抗肝素的作用。

待出血停止后再用小劑量肝素治療，并使維持在治療范圍的下限。

?使用肝素的禁忌癥兩個月內有腦溢血肝腎功能不全患有出血性疾病，活動性消化性潰瘍十天內剛做過大手術尤其是顱內及眼科手術及亞急性細菌性心內膜炎。

?低分子量肝素平均分子量為到。

?理論上，優于普通肝素。

?經皮下注射后有相當高的生物利用度，血清半衰期也較長，可產生預期抗凝反應。

而且出血的并發癥也較少。

?故可每日次或兩次注射并無需實驗室監測。

?維生素拮抗劑應用肝素周后，應開始口服抗凝劑。

?新抗凝片，作用快，口服后小時即達高峰，首次劑量為，維持量為日，?雙香豆素或新雙香豆素，首劑均，次日口服，以后每日維持。

?華法令首劑，次日，維持量為每日。

上述口服抗凝劑維持量均根據凝血酶原活動度調節，使其保持在，或使凝血酶原時間保持為對照值的倍。

?口服抗凝劑發揮治療作用需天，需與肝素合用數天，直到口服抗凝劑起作用，才停用肝素。

般口服抗凝劑需持續周個月不等，如果栓塞危險因素繼續存在，則需長期使用抗凝治療。

?應用華法令注意事項華法令代謝受多種藥物和食物的影響。

?別嘌呤醇乙胺碘呋酮西咪替?？岫『蛷头叫轮Z明等均可加強華法令的作用。

?巴比妥口服避孕藥和皮質激素能抑制其作用。

?食用綠葉蔬菜也會降低華法令的療法。

?華法令在孕婦中為禁用。

因為華法令可透過胎盤和導致胎兒畸形。

故在孕婦中最好選用肝素抗凝治療，尤其是尤為適用。

?但產后仍可應用華法令，因為母乳中的華法令代謝產物無抗凝作用。

?三溶栓治療?肺栓塞溶栓治療的理論?溶栓可使肺動脈內血栓溶解，改善肺組織血流灌注，逆轉右心功能不全，改善肺毛細血管血流量。

?溶栓最主要的目的是迅速降低肺動脈壓力，改善右心功能減少或消除對左室舒張的影響，改善左室功能，可使心源性休克逆轉，降低病死率。

?溶栓可改善肺組織灌注，預防慢性肺動脈高壓的形成，改善生活質量和遠期預后。

?溶解深靜脈系統的血栓，減少栓子來源，減少栓塞復發和由此產生的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

?溶栓可迅速減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用。

常用溶栓藥物鏈激酶萬單位鏈激酶溶于生理鹽水或葡萄糖溶液中，分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時萬單位水平，連續滴注小時。

為預防過敏反應，用藥前半小時，先肌肉注射非乃更及靜脈內注入氟美松。

尿激酶首次靜脈內輸入尿激酶萬分鐘連續滴注完，接著每小時給予，連續滴注小時。

重組組織型纖維蛋白溶酶原靜滴，時間大于小時。

為第二代選擇性溶血栓制劑，優點不會耗盡纖維蛋白原，不會出現全身溶解狀態安全無過敏。

小時后的病例血塊溶解，結果優于尿激酶，并發癥也明顯下降。

溶栓方案附表急性肺栓塞的溶血栓治療方案美國批準溶栓藥物方案批準時間鏈激酶，靜脈注射負荷量，注射時間分鐘隨后，小時，共小時尿激酶，靜脈注射負荷量，注射時間分鐘隨后，小時，共小時重組組織型纖維蛋白溶酶原靜脈注射，注射時間小時注以上藥物均經周圍靜脈連續輸入?肺栓塞溶栓抗凝治療方案?溶栓尿激酶組織型纖溶酶原激活劑等，萬般總量為萬左右溶于生理鹽水中靜注，小時輸入完畢，溶于注射用水中，小時輸入完。

?肝素抗凝普通肝素或低分子肝素。

溶栓藥物輸入后，檢查或，待其降至對照值的倍時，給予肝素抗凝。

普通肝素多采用小時持續靜脈輸入法，使或保持在對照值的倍左右，連續天。

低分子肝素常采用皮下注射法每日次，連續天，其確切療效尚待進步觀察。

?口服抗凝劑維持繼續抗凝常用的藥物有華法令。

新抗凝片等。

在靜脈輸入肝素抗凝治療的后天左右開始服用，使凝血酶原時間凝血酶原活性分別保持在對照值的倍，連續個月，以后視基礎疾病決定是否繼續服用。

?溶血栓療法適應癥?既往認為主要應用大塊型肺栓塞肺血管床阻塞以上，或伴有低血壓病人。

肺栓塞發生應少于日內。

?現在認為?急性肺栓塞時，超聲心動圖或血流動力學發現肺動脈高壓或和右心功能損害時，即可溶栓，不管血壓是否下降。

?對超聲心動圖發現肺動脈中有大的栓子，或存在廣泛的深靜脈血栓形成者，亦強調溶栓治療。

?溶栓治療的最佳時間窗溶栓時間可延長到肺栓塞癥狀發生后天。