。按部位，脛骨例，股骨例，肱骨例,尺骨例。所有病例均為單側發病，其中左側為例，右側為例。?在符合標準的共例中，男性例，女例?；颊呔驮\時年齡歲。平均歲。由起病到病理確定的病程天，平均天。主要的儀器設備試劑及測量工具?線平片拍攝病灶骨單位全長正側位片?全身掃描機,上海交通大學第六人民醫院放射科，層厚?核磁共振掃描儀上海交通大學第六人民醫院核磁共振儀器，矩陣，用直徑的膝關節專用線圈。序列質子密度像梯度回波序列重脂肪抑制成像采用水脂分離法獲得水抑制和脂肪抑制?直尺手鋸手術刀片購買于上海醫用器材公司?固定液蘇木素，伊紅染液，乙醇，磷酸鹽緩沖液二氨基聯苯胺上海交通大學第六人民醫院病理科提供?鼠抗人蛋白單克隆抗體產品編號試劑盒購自福州邁新生物技術開發公司，工作濃度均為即用型?石蠟切片機上海交通大學第六人民醫院病理科提供?石蠟包埋機上海交通大學第六人民醫院病理科提供?光學顯微鏡上海交通大學第六人民醫院病理科提供?軟件?軟件?數碼相機。治療方案?病理診斷例患者中例初次在我院門診就診，例在我院放射科進行引導下經皮細針穿刺，例在我院骨腫瘤外科行帶芯套管針切割抽吸活檢，例因為病變在骨內，且病變范圍較小，例因引導下經皮細針穿刺未找到陽性結果，在我院骨腫瘤外科行病變開放活檢，例在外院行切開活檢。?新輔助化療化療前查血常規電解質肝腎功能及心電圖胸片，向患者家屬詳細交待病情及治療方案化療可能出現的并發癥，征得患者家屬得知情權，并簽字?；熕幬镏饕写髣┝考装编┻十惌h磷酰胺多柔比星順鉑,二線方案的藥物主要有阿霉素，完成個周期。?手術情況本實驗組病人中，行保肢手術例和截肢例。保肢病人根據術前確定的腫瘤浸潤范圍，軟組織擴大切除。同時術中保留的骨端段殘段均行術中病理冰凍檢查，在確保無腫瘤細胞或異型細胞的前提下確定截骨長度。所有截肢病人均行超關節的截肢術。標本取得及保存?手術后即取材及保存截除的腫瘤瘤段及截肢后標本，例標本中有例肱骨近端，例脛骨近端標本因腫瘤化療后壞死區與正常組織難以區分而棄用。?剩余例標本先同時從上下內外四個方向切取距骨肉瘤邊緣根據術前結合術后肉眼判斷為準的邊緣組織，然后用電鋸或骨刀沿腫瘤骨的冠狀面劈開，將標本平分為兩等份，最后取腫瘤中心組織塊。?例標本中見例有明顯的骨肉瘤化療后水腫區域，分別留取標本。另半瘤骨送病理科進行病理檢查，用福爾馬林溶液固定固定所有標本，存放入零下度冰箱，資料整理歸檔。標本保存流程手術標本切片的制作?標本脫鈣前后的處理將術中留取的標本，分階段集中處理，用手術刀片或小電鋸切成約厚的完整薄片，浸泡在脫鈣液中約周左右。標本的制作?依據腫瘤所在的平面設定相應的參照點，以此為準，垂直腫瘤骨縱軸水平間隔，將標本水平分成若干塊，并根據石蠟標本盒大小，進步縱向分割。事前記錄腫瘤分割圖的詳情，并編號。每石蠟標本盒記錄相應編號及方向。?石蠟包埋將帶有標記的石蠟小盒自來水浸洗各級酒精梯度脫水二甲苯透明浸蠟包埋石蠟切片機上切成石蠟切片。病理組織學染色?乙醇脫蠟至水?浸入蘇木素染液，染色分鐘?自來水浸洗?浸入鹽酸酒精溶液進行分化，分鐘?自來水浸洗?浸入淡氨水中，使細胞核藍化?率骨肉瘤中心距骨肉瘤上方距骨肉瘤下方距骨肉瘤內側距骨肉瘤外側基因在骨肉瘤及其切緣組織中的表達癌中心及其切緣組織陽性標本例陰性標本例合計例陰性率骨肉瘤中心距骨肉瘤上方距骨肉瘤下方距骨肉瘤內側距骨肉瘤外側骨肉瘤及其邊界組織中病理組織學及蛋白的表達的結果例骨肉瘤患者中的瘤體中心組織有例發現低表達的蛋白。病理組織學檢測到例骨肉瘤瘤體中心標本中異型的分化差的骨肉瘤細胞，經統計兩者存在相關性。提示蛋白的表達可成為預測骨肉瘤邊界的檢測手段。不同象限內基因表達為陰性結果的例數上方下方左側右側與腫瘤的位置關系基因陰性例數的陰性表達與病理特征的關系臨床特征陰性表達值性別男女年齡歲歲病程天腫瘤部位股骨脛骨肱骨尺骨的陰性表達與病理特征的關系臨床病理特征陰性表達值腫瘤分期ⅡⅡⅢ腫瘤類型骨肉瘤切緣組織中基因表達異常的多因素分析經檢測在例骨肉瘤標本中，在距骨肉瘤的切緣組織共發現例標本其切緣組織中基因的表達異常，多因素相關分析表明骨肉瘤切緣組織基因的表達下降與患者年齡性別無關，但與發病部位及病程存在相關性。骨肉瘤切緣組織基因的表達下降與腫瘤分期腫瘤分型密切相關均小于。六病例隨訪結果?例患者手術后均得到隨訪，隨訪時間為至個月，平均個月。?隨訪資料隨訪資料顯示，例患者中例行保肢手術的患者有例出現了骨肉瘤復發，分別為術后月，月，月，月，另有例因肺轉移死亡。例截肢患者中有例出現超關節的遠處轉移，另有例出現肺轉移而死亡。出現復發的例保肢患者第次手術的標本中距離骨肉瘤切緣的邊界基因表達均為異常。經卡方檢驗出現復發與骨肉瘤邊界基因表達異常存在相關性。骨肉瘤水腫帶中蛋白表達異常的例患者均未出現復發。?有例脛骨近端假體置換術后患者因假體感染而行截肢術。其余患者隨訪期間情況尚可。病例隨訪結果?骨肉瘤保肢術后患者基因陰性表達與復發的關系組別例數陰性百分比骨肉瘤復發組骨肉瘤未復發組七典型病例病例趙，女，歲。右上臂疼痛月，外院行右肱骨上段病灶活檢術，術后病理考慮骨肉瘤可能大，后在我院行右肱骨上段瘤段切除假體置換術。術后病理證實為毛細血管擴張型骨肉瘤。病例?離骨肉瘤外上象限外組織學病理檢查結果低倍鏡大部分區域顯示大量正常板層骨，未見腫瘤細胞。?基因免疫組化證實為陰性。病例?患者術后直在腫瘤科進行化療，年月患者出現右肩關節外側腫脹，局部出現漸進性增大的包塊，皮溫增高，同時伴靜脈怒張，顯示右肩關節外側腫塊?；顧z證實骨肉瘤復發。所復發區域與的表達下降基本致。染色見大量腫瘤細胞，周圍是無結構的破碎網狀組織及腫瘤骨基質。病例?劉，男，歲，年月初無明顯誘因下出現左小腿上段間歇性疼痛，查示左脛骨近端占位，之后就診于上海華山醫院，行切開活檢術，術后病理報告骨肉瘤。?患者隨后在我院進行了三周期的化療。年月在全麻下行左脛骨近端骨肉瘤瘤段切除假體置換腓腸肌肌瓣轉移術。病例骨肉瘤外下象限處軟組織放大倍染色骨肉瘤經化療后肌肉組織與正常板層骨，未見明顯腫瘤組織。同組織免疫組化標記見陽性細胞百分比為陰性的，為陰性結果。病例?年月左膝關節處出現黃豆大小無痛腫塊，年月腫塊進行性增大至大小左右。線示左膝外側包塊圖。?行左膝腫塊穿刺，病理提示符合復發性骨肉瘤。月行左大腿中上段截肢術。?術后大體于左膝部皮下見結節狀腫塊，大小為，灰白色，質嫩，未見明顯髕骨及假體周圍組織浸潤八討論影像學結合傳統病理組織學判斷骨肉瘤外科邊界?傳統的病理組織學及影像學目前仍是判斷骨肉瘤邊界的主要手段，不管從經濟及實用性上它們仍有較明顯的優勢。病理組織學檢測在距腫瘤的邊緣組織中，四象限無檢測出陽性。相比較而言，在距腫瘤的基因檢測中存在異常表達。用常規病理學即細胞形態學觀察來判斷手術切除是否干凈存在定局限性。分子生物學水平確定骨肉瘤外科邊界從本組實驗我們發現基因的陰性表達從遠端切緣組織到癌中心逐漸增強而距腫瘤同距離不同象限基因的表達無統計學差異?；驒z測對形態上或表型上與正常細胞無可見差異的癌前細胞或具有潛在轉化能力的“正?！奔毎袇^分力當只有少量癌細胞或微癌灶存在于邊緣組織的個區域時，分子病理學角度能做提前判斷。蛋白表達異常與復發的關系基因表達異常與發病部位病程腫瘤分期腫瘤生物學分型密切相關。邊緣組織中蛋白表達異常與復發關系密切。表明了基因表達下降促進細胞分化功能下降，使分化低的骨肉瘤細胞增多。特別需要指出的是，由于脛骨遠端骨肉瘤的特殊解剖，本次研究中，其骨肉瘤外科邊界基因表達異常率明顯高于其他部位的骨肉瘤，目前脛骨遠端保肢的實際效果還是值得商榷。預計今后骨肉瘤分子邊界的檢測將成為評價和測量骨肉瘤保肢手術遠近期效果的種手段。腫瘤骨周圍水腫帶中基因表達本研究采取肉眼與影像學發現的水腫組織先做病理學檢查，未見腫瘤組織，影像學見到水腫組織的范圍位于骨肉瘤壞死區域與正常區域之間，實際手術時肉眼也證實該區域的位置。分子生物學表達發現部分水腫帶中大部分基因呈陽性，例顯示為陰性。隨訪結果，水腫帶陰性與復發并無明顯相關性。值得提的是，由于水腫帶分布不均且測量誤差較大?？紤]存在假陰性可能，而且目前手術時，外科醫師常憑自己的臨床經驗或在非自然狀態下切除腫瘤邊緣水腫帶，很難做到廣泛切除。水腫帶這種已存在的組織會在多長時間生長成復發灶尚無定論，在多大程度上影響患者預后值得進步探討因此，進步研究還需根據更多標本及更長時間的隨訪?？陀^評價骨肉瘤邊界組織的采集骨肉瘤中病理組織學中正常組織距離的重要性不言而喻。在保肢手術中，如果切除緣中具有限制腫瘤擴散能力很強的屏障，如關節軟骨或較大的筋膜，其厚度可能僅需。而軟組織部分的切除緣可能需要有的正常肌肉。而且在組織切除后。組織將會收縮，在組織收縮后置于病理組織學切片上，術中的切除邊緣距離變得略小。因此，在術中所估計的切除邊緣要比本次實驗中上所測得的最近距離要略大，實驗中也存在偶然性誤差和現實存在的術中手術誤差，由于骨肉瘤相對發病率不高，即使像上海六院骨腫瘤科年的骨肉瘤患者也相當有限。進步多中心，多領域合作才能降低研究的誤差率。結論病理檢測陰性的組織不定是安全組織，基因檢測高表達方為安全。建議兩者結合，有助于提高腫瘤手術切除的安全性。距骨肉瘤肉眼邊界以組織相對安全，但距離不是金標準，只有基因高表達和病理檢測陰性才為安全?；驒z測可作為術后局部復發的預后參考。多基因檢測或是基因芯片技術是骨肉瘤外科邊界研究的新方向。骨肉瘤微環境與安全邊界上海交通大學附屬第六人民醫院骨腫瘤科董揚骨肉瘤就診人數總人年骨肉瘤保肢匯總總人骨肉瘤生存率治療現狀?骨肉瘤是青壯年患者最常見的原發性骨惡性腫瘤，占原發骨腫瘤的，每年發病率約為百萬分之至三。?在過去年中由于新輔助化療的使用，提高了骨肉瘤患者的生存率，五年生存率已提高到。?外科保肢率達以上，骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。?保肢手術的適應范圍在不斷地擴展，從Ⅱ到Ⅱ期。關于腫瘤安全邊界?等最早在年首次報道了骨肉瘤與術后大體標本病理相關性的文章。?等根據術前設計四肢骨肉瘤的截骨部位。對例患者手術切緣的術中冰凍檢查，用于排除隱匿的腫瘤。?李建民等對新鮮的瘤段切除標本進行腫瘤髓內侵襲情況的研究顯示，認為肉眼所確定的髓內腫瘤范圍明顯小于實際范圍和范圍。?董揚等從影像學入手發現檢查優于線與檢查，是術前診斷骨肉瘤外科邊界的較為準確的檢查方法。依靠影像學推測髓內瘤體外截骨，腫瘤侵犯軟組織腫瘤病變范圍外是安全的邊界。??,?李建民，楊強，楊志平，等骨肉瘤髓腔內侵襲范圍測量與確定合理截骨平面的相關研究中國矯形外科雜志,?馬小軍董揚張春林鮑琨曾炳芳評價肢體骨肉瘤外科邊界的臨床研究現代腫瘤醫學問題組織病理檢查金標準骨肉瘤水腫區病理檢查傳統安全邊界骨組織，軟組織骨肉瘤微環境分子邊界?基因異常的表達?基因?骨肉瘤水腫區組織病理陰性