汗腺感染性肛瘺。?外口形態肛瘺外口肉芽向外高突者,般瘺管深,時間長,多為肛門腺感染的肛瘺若外口皮膚組織向外口內延伸,外口凹陷不見肉芽,多為囊腫性外口若外口寬大凹陷,潛行性邊緣,呈空殼樣皮膚暗黑色,多為結核性肛瘺若肛瘺外口呈蜂竄狀,皮膚呈暗黑色,多為大汗腺感染性肛瘺。?外口位置因肛門直腸周圍間隙組織的感染擴散,是沿肛門括約肌的走行及淋巴回流方向而蔓延的。故肛瘺的外口位置與瘺道的形成和內口的位置,有定的規律性,如“索羅門定律”和“哥德索規則”。具體內容為病人取截?石位,經肛門中部畫橫線,如外口在橫線之前,距肛門緣不超過,其管道較直,內口在相對應位置齒線上如外口距肛門緣超過或外口在橫線之后,則管道多為彎曲向后,內口多位于后正中齒線上。般外口距肛門近者,管道較淺距肛門遠者,管道也較深。這只是般規律,臨床所見常復雜多變,須進行全面檢查分析,才能準確定位。?外口分泌物膿液多面稠或號桃花膿,多為急性炎癥和肛瘺活動期若肛瘺膿液清浠或呈米泔樣,多為結核桿菌感染。若肛瘺膿液白黃而奇臭,多為大腸桿菌感染若肛瘺液呈透明膠凍樣或呈咖啡色血性粘液,并有特殊惡臭,應考慮瘺管癌變。?觸診?正確定位肛瘺之管道走行,內口位置,對肛瘺治療有重要意義。?肛瘺管道走行觸診?用食指指從外口向肛緣方向觸摸,輕按即觸及明顯索狀物,說明瘺管較淺重按才能觸及索狀物或摸觸不著者,說明肛瘺較深。?若指診未發現索狀條,可進行雙合指診。將食指緩緩插入肛內,拇指在外,用拇指和食指夾往外口附近皮膚及深層組織觸摸,即可發現深部的索狀物及肛管直腸環是否纖維化。?直腸指診?通過食指觸覺來鑒別肛瘺位置硬度,??稍邶X線上方肛竇處,觸及凹陷或凸起的內口及壓痛點。?內口是肛瘺的原發病灶,般位于齒線上肛竇處,小而較隱蔽,般肛瘺只有個內口,少數有兩個。肛腺感染引起的肛瘺,內口多在齒線上肛竇處若損傷,外傷所致肛瘺,則內口可發生在肛管直腸任何部位。?肛鏡檢查?般用雙葉肛鏡查找原發感染肛竇內口,該處般可見粘膜充血水腫凹陷,凸起疤痕,有時可見膿液從內口溢出若無膿液溢出,可以擠壓管道或從外口注入雙氧水或染色劑,可見有膿液水染色劑從內口處溢出。?探針檢查?探針檢查的目的在于弄清瘺管的行徑深淺長短與肛門括約肌的關系及內口的位置等。?鉤狀探針檢查用雙葉肛門鏡張開肛門,可見內口所在肛竇紅腫,變寬變深,用鉤狀探針,輕輕鉤探,不難找到內口。?球頭探針檢查探查直瘺時,將探針從外口伸入,食指插入肛管內,指尖按在可疑內口處,探針從內口探出但彎曲瘺管或復雜性肛瘺行徑彎曲,探針不易通過,可改用銀制組織也同時粘連固定,避免肌肉斷端回縮,而出現肛門失禁。?切斷括約肌時,要使切口與括約肌纖維成垂直切斷,忌斜行切斷,以免損傷過多肌纖維如需要同時切斷二處,宜先切斷處,另處掛線為佳。?肛尾韌帶可以縱行切開,不可橫切斷。如需橫切斷,則必須將切斷的韌帶斷端重新縫合固定,避免造成肛門塌陷和肛門向前移位。?適當的縫合和充分的引流。瘺管切除或切開后內口和肛管這段瘺管的傷口般不縫合,作開放引流。要求肛管內傷口小,外部傷口大,創面底小,口大,以保持引流通暢,使肉芽組織由傷口自底部向上生長,再由傷口周圍生長上皮,以二期愈合的方式愈合。若傷口較長可作遠端部分縫合若傷口過深,可作基底部分縫合以縮小創面,加速愈口,防止肛門缺損和畸形,有利于肛門功能的保護。?現代手術方式?肛瘺切開引流術?適應用于低位單純性肛瘺,低位復雜性肛瘺,尤其是外口距離肛門緣近的肌間瘺,皮下瘺或粘膜下瘺。?病員取截石位或側臥位。腰俞穴麻醉或局麻。碘伏液常規消毒肛門周圍及會陰皮膚。鋪無菌孔布。采用視觸肛鏡染色探針及牽拉等法。確定內口和瘺管走行后。順探針將瘺管切開,切除外口。搔刮管壁和內口,清除腐爛的壞死組織及肉芽。再用剪刀將多余纖維化管道剝離和部分摘除。修剪創口兩側多余皮辦和皮下組織,使成口寬底小的平坦傷口,使引流通暢。傷口填充凡士林紗條,外用塔形紗布壓迫,寬膠布固定。術后,適量抗生素,進流汁飲食和控制排例天,每次便后用高錳酸鉀液坐浴后換藥。傷口上復方紫草油紗布,換藥到痊愈。?肛瘺多切口引流術?適應用于半馬蹄形肛瘺,馬蹄形肛瘺,外口距肛緣較遠者。?肛瘺切開,管道縫合,內口引流術?適用于低位復雜性肛瘺,包括半馬蹄型,全馬蹄型肛瘺。肛管直腸環已纖維化者。?病人取截石位,腰俞穴麻醉,碘伏液常規消毒肛門周圍及會陰部皮膚,鋪無菌毛巾。采用視觸雙葉肛鏡染色探針及牽拉等法,觸定內口和瘺管走行后。從外口開始沿瘺管走行切開瘺管,通過已纖維化的肛管直腸環的管道和內口亦并切開。管道徹底搔刮,清除管壁著色的腐爛壞死組織,適當修剪管壁,但不必全部剔除,以免造成局部組織缺損過多若管壁增厚變硬者,可予以切開松解,以利創口縫合,消滅死腔。再將內口周圍感染的肛門腺及肛腺導管徹底清除,仔細止血。創口用雙氧水甲硝唑液生理鹽水沖洗,適當延長內口肛管處的切口,作為內口引流。其余管道切口用絲線全層間斷縫合,或形縫合,或形縫合,不留死腔。內口引流處放置明膠海線和凡士林紗條,外用酒精,塔形紗布壓迫,膠布固定。術后進流汁飲食天。應用足量抗生素,控制排便天。每日便后以高錳酸鉀液或聚維酮碘液坐浴后換藥,天酌情折線。?肛瘺切開,管道縫合,內口掛線引流術?適用于高位肛瘺,肛管直腸環未纖維化,半馬蹄型和全馬蹄肛瘺。?病員取截石位,腰俞穴位麻醉,碘伏液常規消毒,用無菌孔巾,參考術前線碘油造影,結合視觸雙葉肛鏡染色探針牽拉等法,確定內口和瘺管走行。從外口開始沿探針切開管道,直至肛緣,徹底搔刮已切開的管道腔穴,清除管壁著色的腐爛壞死組織。將探針從括約肌外側緣瘺管孔,通過肌間管道從內口穿出。切開內口以下肛管皮膚,內括約肌外括約肌皮下層,搔扒清除感染的肛竇內口及肛腺。修整創口。再在球頭探針頭部結扎絲線,再在粗絲線末端結扎橡皮筋線,然后將探針從內口肌間管道中退出。?使橡皮筋留在肌間管道內,用止血鉗夾住橡皮末端,適度拉緊,以止血鉗在橡皮筋貼近括約肌處夾住,再在鉗下方用粗線將橡皮結扎。使橡皮筋緊勒所通過的肌間管道。傷口雙氧水甲硝唑液生理鹽水沖洗。再將其余管道切口,用絲線全層間斷縫合,不留死腔。在內口引流口,橡皮筋上下方各放置凡士林紗條引流。外用酒精塔型紗布壓迫,膠布固定。術后處理同肛瘺切開管道縫合內口引流術。?掛線療法?遠在明代,我國就已采用掛線療法。如古今醫統中記載“藥線向下,腸肌隨長,僻處即補,水逐線流,未穿瘡孔,鵝管內消”詳細闡述了掛線療法的功效和機制,為后世醫家使用這療法奠定了理論基礎和豐富臨床經驗。但現在主要作為肛瘺的輔助治療和標志作用。?掛線療法的機理?異物刺激作用,藥線或橡皮筋作種異物,可刺激局部產生炎性反應,通過炎性反應引起的纖維化,而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。?慢性勒割作用通過緊線或彈力收縮,以線代刀,在局部產生壓迫性缺血壞死而慢慢分離,在逐漸分離過程中,括約肌分離和組織的纖維化修復可同時進行,使分離后的肌端有附著支點,就可縮小分離后距離,減少功能障礙。?引流作用掛線作為固定在病灶深部瘺管腔內的導線,具有良好的引流作用,減少感染。?標志作用掛線具有良好標志作用,標明外口與內口關系,為處理瘺,切開已纖維化肛管直腸環提供準確位置。?掛線療法的優點簡便經濟安全。對肛門括約肌功能影響小,不會引起肛門失禁,較好地解決了高位肛瘺手術中切斷肛管直腸環造成肛門失禁的問題。關于肛門直腸瘺的診斷與臨床治療經驗成都中醫藥大學附屬醫院肛腸科曹吉勛概述?肛管直腸因病理因素,形成的肛管直腸與肛門皮膚相通的種異常通道,稱為肛管直腸瘺,簡稱肛瘺。中醫亦稱痔瘺或肛漏。?肛瘺般由原發性內口,管道和繼發性外口三部分組成。其特點,瘺管內口多數位于肛竇,管道穿過肛管直腸周圍多個間隙組織,外口位于肛周皮膚,有膿性分泌物向外口流出。若外口閉合,而致局部紅腫熱痛,繼而在原外口處或附近重新潰破流膿,形成復雜性肛瘺,經久不愈。日久可以惡變。?本病在我國約占肛腸疾病人數的,國外約。?發病高峰年齡在歲青壯年和乳嬰時。男性多于女性,老年性激素分泌減少,肛瘺發病亦極少。說明性激素與肛腺功能有關。病因病理?肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段。前期為肛周膿腫后期為肛瘺。因此,肛瘺是肛周膿腫自潰破或切開引流的后癥。?肛周膿腫成膿后,經肛周皮膚或經肛竇直腸粘膜潰破或切開引流。膿流充分引流后,膿腔隨之逐漸縮小,膿腔壁結締組織增生,使膿腔縮窄,形成直的管道或彎曲管道。?肛瘺不能自愈的原因,有以下幾種原因?內口和原發感染病灶繼續存在。雖然膿腫自潰或切開引流,但原發的感染肛陷窩炎肛腺病灶仍然存在。?腸內容物繼續進入瘺管。腸腔中糞便腸液和氣體繼續進入瘺管,形成長期慢性炎癥反復感染,使管壁結締組織增生變厚,形成生理性防御排毒纖維化管壁。?引流不暢瘺管多在不同高度穿過肛門括約肌,穿跨不同肛門直腸間隙,管道常彎曲狹窄等因素可造成肛門括約肌痙攣收縮,妨礙管腔中膿液的引流不暢。?外口縮小,外口時閉時潰,膿腔引流不暢,膿液蓄積,可導致膿腫復發,并穿破皮膚形成新的支管和外口。?肛瘺的組成般由內口管道和外口三部分組成。?內口內口可以分為原發性內口和繼發性內口兩種。?原發性內口約位于齒線平面以上的的肛陷窩內,常為原發性感染的肛隱窩,其中左右又發生在肛管后壁的正中線附近。其次發生肛管點肛隱窩內。極少數發生在直腸下部或肛管其他部位。?繼發性內口,絕大部分是醫源性的,最常見的原因是探針檢查和手術操作不當造成。也有少數是由于感染擴散,膿液向直腸肛管內破潰所致。?瘺管瘺管是連接內口和外口之間的管道,可分為主管支管。?主管主管是指連接原發性內口和原發外口的管道。主管道穿過個間隙的管道多為較直主管道穿跨個間隙的管道,多彎曲。?支管支管是主管與繼發外口相連的管道。多因主管引流不暢,或外口閉合,再次形成膿腫,并向周圍擴散,穿破肛周皮膚所致,反復發作可形成多個支管。若膿液在原發內口潰破,則形成內盲管。?外口外口是瘺管的膿液向肛周皮膚溢出的開口有原發性外口和繼發性外口兩種。?原發性外口是肛周膿腫首次自行破潰和切開引流所形成的潰膿口。?繼發性外口是肛瘺繼發新的膿腫后外肛周皮膚的潰膿口,反復發作可形成多處外口。臨床表現?流膿膿流出的數量多少性質與瘺管的長短粗細,內口的大小等有關。新生成的肛瘺膿液較多,膿稠味臭色黃,以后逐漸減少,時有時無,為肛瘺的靜止期若局部腫脹,再度形成膿腫,封閉的外口再穿破,或形成另新的外口,又出現膿液增多,為肛瘺活動期。肛瘺粗大者,有時糞便氣體腸液從外口流出粘膜下瘺內盲瘺,潰口多在肛緣或肛竇內,膿液常由肛門流出結核性肛瘺,膿液多為清稀,呈米泔樣,并帶有干酪樣壞死組織。?疼痛若瘺管引流通暢,般不感疼痛,僅感外口部位墜脹不適,行走時加重若外口閉合,或引流不暢,膿液積聚,可出現局部脹痛或跳痛。若內口較大,糞便進入瘺管腔內,則有疼痛,排糞時疼痛加劇。?瘙癢肛周皮膚因分泌物的刺激,感覺潮濕,瘙癢,甚至引起
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