亡?凋亡位于病變周圍，減少凋亡可使病變?范圍縮小，及早治療可減少神經細胞壞死阻斷凋亡過程的方法?基因調控凋亡抑制基因?凋亡誘發基因?神經營養因子神經生長因子?鹼性成纖維細胞生長因子?促進蛋白質合成腦活素，麗珠賽樂?鈣通道阻斷劑尼莫地平，尼卡地平?亞低溫治療診斷標準的修改?上次修定年月在杭州?本次修改年月于長沙?修改目的與國際接軌,加入新的技術?與標準?強調病因,嚴格規范診斷標準,?糾正診斷過寬現象新增的技術與標準??出生時臍動脈血氣?出生早期做振幅整合腦電圖?連續觀察?影象學檢查增加更強調宮內缺氧的證據,有明確的宮內窘迫的異常產科病史,嚴重的胎兒宮內窘迫表現胎心次分,持續分鐘以上?羊水度污染,評分,延續至?,出生時臍動脈血氣,更重視臨床神經癥狀的表現?出生后不久出現神經癥狀并持續以上?意識改變，肢體張力變化和原始反射消失是三大基本癥狀，病重時出現其他癥狀?排除診斷?離子紊亂，顱內出血，產傷引起的抽搐?宮內感染，遺傳代謝性疾病，中樞神經?畸形引起的腦病影象學檢查的修改?超早期床邊篩查,內容較前增多?生后天初查,周復查,用于判斷?病變性質及范圍,不宜過早過多做?新增加,有條件單位可做,?彌散成象對早期腦缺血更敏感臨床分度?與既往樣,分為輕,中,重三度,與國際?接軌?分度標準未變動?不采用美國產科,兒科學會提出的窒息導致不可避免腦損傷的診斷標準作為的?診斷標準?窒息導致神經損傷的指標美國產科，兒科學會?出生時臍動脈血氣?評分?新生兒出現嚴重癥狀如?昏迷,抽搐,肌張力消失,等?同時伴有個以上的多器官損害討論結果?嚴重窒息缺氧導致腦損傷的指標不能作為?的診斷指標?上述標準實際是重度可能產生神經后?遺癥的指標,不能用來作為的診斷標?準,否則把輕,中度都遺漏治療的指導思想,的病理生理改變最早最根本的是能量代謝障礙,隨后發生系列瀑布反應?,缺氧缺血后神經細胞死亡形式以凋亡為主,嚴重缺氧缺血同時伴有壞死,壞死進展快,天內即停止,抓緊生后天治療對防止壞死最為重要。治療的指導思想?,凋亡進展慢,持續時間長,是可逆的,阻斷凋半個月?方法與上階段同?加強新生兒期干預,如肢體按摩,被動運動?注意營養?新生兒期后治療?主要針對重度,新生期治療后,神經癥狀?未完全消失,影象檢查仍有異常?治療方法神經營養因子類藥物,護腦藥,?高壓氧治療?加強功能訓練,早期干預?每月治療天,直至個月對幾種治療方法藥物的認識?高壓氧?可減輕腦水鐘,恢復神經細胞功能?近期療效明顯,遠期療效不清楚?安全性受到限制,新生兒期后較安全?尚未發現明顯付作用?需繼續做多中心治療研究,英國佰明翰大學?中文高壓氧治療的療效?篇文章中選出篇做循證醫學分析?結果高壓氧對降低病死率及致殘率?均有效?結論中國文獻是豐富來源,但按西方?循證醫學要求,質量控制不夠治療方法的認識?亞低溫?降低腦代謝,保護受損神經細胞?近期療效肯定,國外認為遠期療效不?明顯,需繼續研究?要求生后小時內開始應用,需特殊降溫?裝置,推廣應用受到限制?臨床多中心治療研究等待完成?國外文獻報道?亞低溫在全美僅使用,其中?在大學附屬醫院操作方法不,?需在全國進步建立操作指導?,??亞低溫治療需待解決的問題?,病因復雜,不是亞低溫所能解決?,對腦病嚴重程度的評估尚無統標準?,腦病用亞低溫治療危險性與療效比值?尚未確定?,哪種低溫程度和時期可獲最大保護作?用和最小副作用?,頭部和全身亞低溫哪種較好需研究?,生后何時做亞低溫最佳尚不清楚?,怎樣復溫速度最佳需進步研究?,亞低溫對藥物動力學,清除率和療效?有無影響?,鼓勵較長時期個月,完整的,連續?的隨訪?,建立全球性治療的研究治療方法的認識?護腦藥可阻斷神經細胞凋亡?無論哪種護腦藥,均有類似療效?胞二磷膽堿,腦活素,均在動物實驗上證明其療效,臨床多中心治療研究也已完成?對重度腦細胞已產生壞死,無效?可用于新生期后繼續治療國外有關治療研究動態?年代年代中期?預報預后,支持與對癥處理?年代年代中期?鈣離子拮抗劑,興奮性氨基酸拮抗劑?年代中期至今?亞低溫用于臨床,?動物實驗神經干細胞,促紅細?胞生成素,生長激素的預后?的預后應與窒息后多器官損害的預后?區別開來?多器官損害常有腦損害,但死亡并非由腦?損害所致?生后天內死亡常由心肌損害導致心衰,?心源性休克,心律失常所致?死亡多在周末?可能導致預后不良的因素?重度窒息經搶救以上,才有自主呼吸?重度,深度昏迷,肢體呈松軟狀態,并有腦?干癥狀中樞性呼衰和眼球癥狀?頻繁驚厥發作,藥物不能控制,合并高熱?生后周復查,可見腦軟化灶,腦萎縮,腦?室擴大,基底節病變?生后天,評分預后與治療的關系,是否早期治療是否精心治療,療程不夠,中度天,重度天以上,對治療的反應,能否按階段達到目標,有無正確的新生兒期后治療經治療后的預后?年代中期?中度預后不良率,?重度預后不良率,?年代中期?中度預后不良率?重度預后不良率第二次多中心治療年月年月?例臨床分度與預后?例數正常不良不良率?輕?中?重?總?瑞典最近報導?中度,分鐘,年生,?隨訪至歲,無腦癱,共名?認知障礙,聽力損害?,?再見新生兒窒息與缺氧缺血性腦病幾個問題中國醫科大學第二醫院韓玉昆歷史回顧?年代產傷性顱內出血?年代病理學家發現空洞腦?開始應用評分?年代產程中應用胎兒監護?年代頭顱掃描用于新生兒?年發表論文,提出缺氧缺血性腦病,?并認為病因是缺氧導致能量代謝障礙的定義?新生兒缺氧缺血性腦病是指在圍產期窒息導致腦的缺氧缺血性損害,臨床出現系列腦病的表現??是缺氧缺血，不是缺血缺氧?是足月兒，不是早產兒?是足月適于胎齡兒，不是小于胎齡兒?是急性缺氧，不是慢性缺氧?發病機制?病因圍產期胎兒宮內缺血缺氧?臍帶,胎盤異常,?難產,產程延長?高張性或強直性子宮收縮?分娩時產婦使用麻醉鎮痛藥?窒息復蘇不當,引起產后缺氧?妊高癥與病因有關的幾個問題?缺氧缺血與產傷性顱內出血常同時存在?在缺氧損傷時,稍用力即出血?初生窒息與宮內缺氧?兩者常不致?除外宮內病毒感染和中樞神經系統?先天畸形國外資料?約腦病患兒產時無缺氧因素,出生時無癥狀,以后轉入,影像學檢查有急性腦損傷表現考慮為間歇性胎盤血流障礙所致,胎兒在產前就有腦損傷,但有足夠時間恢復缺氧,表現為無合并癥的分娩,以后發展成生后腦病,有學者命名為亞急性腦損傷?兩種不同腦損傷的比較?急性損傷產時有缺氧?臍血?不需復蘇?評分正常?有腦病癥狀?有腎功損害?影像學檢查有異常病理生理?缺氧首先影響腦細胞能量代謝?糖無氧酵解產生乳酸酸中毒和不足?脂肪代謝障礙影響細胞膜完整性?蛋白質代謝障礙影響細胞器功能?在此基礎上產生系列“瀑布”樣反應?各種病理生理和生化改變能量代謝障礙引起的瀑布反應?再灌注損傷和氧自由基對細胞膜的損害?鈣通道開放和細胞內鈣超載?興奮性氨基酸毒性作用?細胞因子參與的過度炎癥反應?其他?內皮素，氧化氮，前列腺素，瘦素等?神經細胞死亡凋亡與壞死?壞死急速死亡,不可逆,被動過程?凋亡緩慢發展,可逆,主動過程?壞死發生早,缺氧后小時即可見到,天停止,見于重度缺氧缺血性腦損傷?凋亡發展慢,天達高峰,持續天,輕中度病變多見?研究凋亡的意義?在缺氧缺血天后,壞死已減少或停止,而凋亡仍繼續發生,?找到中斷凋亡過程的干預因素，可避免?神經細胞損傷和死亡?凋亡位于病變周圍，減少凋亡可使病變?范圍縮小，及早治療可減少神經細胞壞死阻斷凋亡過程的方法?基因調控凋亡抑制基因?凋亡誘發基因?神經營養因子神經生長因子?鹼性成纖維細胞生長因子?促進蛋白質合成腦活素，麗珠賽樂?鈣通道阻斷劑尼莫地平，尼卡地平?亞低溫治療診斷標準的修改?上次修定年月在杭州?本次修改年月于長沙?修改目的與國際接軌,加入新的技術?與標準?強調病因,嚴格規范診斷標準,?糾正診斷過寬現象新增的技術與標準??出生時臍動脈血氣?出生早期做振幅整合腦電圖?連續觀察?影象學檢查增加更強調宮內缺氧的證據,有明確的宮內窘迫的異常產科病史,嚴重的胎兒宮內窘迫表現胎心次分,持續分鐘以上?羊水度污染,評分,延續至?,出生時臍動脈血氣,更重視臨床神經癥狀的表現?出生后不久出現神經癥狀并持續以上?意識改變，肢體張力變化和原始反射消失是三大基本癥狀，病重時出現其他癥狀?排除診斷?離子紊亂，顱內出血，產傷引起的抽搐?宮內感染，遺傳代謝性疾病，中樞神經?畸形