應用的生理學作用時，存在大量的矛盾結果。很少有嚴格對照的研究檢查對臨床后果的影響?！白罴选钡倪x擇等指出自年代后期開始應用，發表論文多篇，至今意見不?！白罴选钡脑囼?為了決定什么水平的是最有利的，應該進行系統的評估“試驗”。?在試驗期間，應該是唯的變量。體位，鎮靜劑潮氣量或壓力和所有其它呼吸機參數保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強心肌收縮藥和血管活性藥物也應維持在恒定水平。?試驗應從疾病所處階段，判斷可能適合的最低開始，選擇的盡可能接近完成試驗后要選用的時的。?開始試驗前，吸凈氣道內分泌物，讓患者俯臥或側臥位。在適當鎮靜后開始試驗，每分鐘增加，直至達規定的上限如或見到明顯的好處或害處為止?！白罴选钡脑囼?在每水平，應測定氣道壓呼吸系統順應性氧飽和度血壓心率和呼吸頻率，如有可能應測定心輸出量和或。?每次間隔的時間應該準確如果檢查動脈血氣，水平的定時改變不應該因為上次實驗檢測結果沒有回報而推遲?！白罴选钡脑囼?在每水平，應測定氣道壓呼吸系統順應性氧飽和度血壓心率和呼吸頻率，如有可能應測定心輸出量和或。?每次間隔的時間應該準確如果檢查動脈血氣，水平的定時改變不應該因為上次實驗檢測結果沒有回報而推遲?！白罴选钡脑囼?整個試驗應迅速完成，以減少除改變之外的其它因素所引起的偏移。?在兩次增加的間歇時間應是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果應該認識到間歇分鐘獲得的值仍可能低估最后的反應。?這種反應的延遲和較高的水平可能開放氣道，并在較低的水平維持通暢，很多醫生從范圍的高限值開始，逐步降低來確定最佳值?！白罴选钡脑囼炁e例男，重癥肺炎患者動脈血壓平臺壓注表中動脈血壓括號內數字是加用多巴胺以后的數字。舉例增加對和相關參數的影響例時間血壓或或表治療的生理學適應證?胸片上有雙側浸潤影?反復發生的肺不張伴低?肺順應性減低?高下，頑固性低氧血癥，增加，增加應用的適應證?急性呼吸窘迫綜合征?胸部創傷?手術后肺不張?心源性肺水腫?急性人工氣道?三脈氧計的評價?廣泛用于危重病監護和麻醉科?可較準確和敏感反映患者的動脈血氧飽和度和脈搏數?？勺鬟B續監測，自動記錄打印或描記變化曲線，設置報警范圍?最近有多篇研究和薈萃分析對其進行評價。局限性以下情況影響脈氧計的準確性和功能活動引起的偽差異常的血紅蛋白尤其是碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白血管內染料測定的傳感器暴露于大氣光源低血流灌注狀態皮膚色素指甲油低血氧飽和度即。?脈計之間其校正的編程軟件也存在差異。因此，對位患者的每次測定都應該應用相同的脈氧計和探針。脈氧計的評價?脈氧計顯示心率和氧飽和度。如果脈氧計顯示的心率與實際心率有較大差異，那么顯示的氧飽和度讀數是值得懷疑的。脈氧計的心率和實際心率相符，并不能保證讀數定準確無誤。?理想的，應該定期地與用血氧定量計動脈血氣同時測定的進行比較。脈氧計的評價?的檢查部位，如果位患者在此部位的和的關系是不知道的，那么在解釋的意義時要格外謹慎。?如果手指脈氧計戴用不適宜，光可以從光電器直接分流到檢測器上，這理論上可以引起如，虛假的低，而，是虛假的高。脈氧計的評價脈氧計電極可以被病原菌污染，個脈氧計為多位患者應用，可成為院內感染的來源。而次性應用又代價太大，現有文獻報道可以消毒和反復應用。?雖然脈氧計已成為機械通氣時的重要監測項目，但值得注意的是，至今尚沒有充分的研究表明這種監測對患者預后的改善有何意義。?有大宗病例萬例的研究顯示，患者在麻醉前和麻醉后，用與不用脈氧計，對預后沒有影響。?脈氧計之所以那么常用，可能與其應用方法簡便有關，但應用時定要小心，別掉入它的陷阱。脈氧計的評價氣管插管可經鼻或經口進行，兩者各有優缺點，詳見表。四機械通氣患者人工氣道的選擇表經鼻與經口插管的優缺點比較經鼻插管經口插管優點易耐受，增加患者舒適感，保留時間較長。易于固定，可提供較穩定的人工氣道。便于口腔護理，允許口腔閉合。缺點管腔較小，氣流阻力較大。吸痰不方便，管腔容易阻塞。不易迅速插入，不適用于急救場合。易產生鼻出血，出血素質者禁用。易發生鼻竇炎中耳炎等。優點插入容易，適用于急救場合。插管的管腔較大，氣流阻力較小。吸痰容易，不易發生中心氣道的分泌物潴留。缺點容易移位，脫出。不易長期耐受。不能閉口，口腔護理不便?？砂l生牙齒口咽損傷。插管管腔較大，易損傷聲門，拔管后易遺留聲門功能異常。?近多年研究顯示，經鼻氣管插管或和鼻胃管放置后，患者有上頜竇炎的證據。后，上頜竇炎的改變增加至。?而且認為鼻竇炎是患者的重要來源。也增加的發生率。?如此高的鼻竇炎發生率和危害性，當然有充分理由淘汰經鼻插管和鼻胃管，改為經口途徑。機械通氣患者人工氣道的選擇進步研究發現問題這么高的鼻竇炎發生率是否均由經鼻氣管插管或鼻胃管引起?有研究，經鼻氣管插管或鼻胃管放置后，發現有鼻竇炎，而經口途徑的發生率為。?顯示經口途徑的患者也有定的鼻竇炎發生率其中有部分患者可能在插管之前就有鼻竇炎機械通氣患者人工氣道的選擇已經將感染性上頜竇炎與影像學上頜竇炎清楚地區別開來。?感染性竇炎的定義是上頜竇腔內存在膿液，需要對竇腔的內容物進行細胞和細菌學檢查。機械通氣患者人工氣道的選擇感染性竇炎的診斷需要完全滿足以下條件?每個高倍視野超過個變形的多形核白細胞和培養陽性，在鼻刷檢陰性情況下，細菌濃度，或在鼻刷檢陽性時，細菌濃度。?氣管插管后，影像學上頜竇炎的發生率增至，感染性竇炎僅。?感染性竇炎比影像學竇炎的發生率要少得多。機械通氣患者人工氣道的選擇雖然，醫院內竇炎和之間的相關性似乎是高度可能的，但從鼻竇獲得的微生物結果和下呼吸道培養的菌群通常不致，提示這兩種感染可能是同時發生，和地因共同危險因素和對感染的宿主防御能力降低引起的。機械通氣患者人工氣道的選擇?有研究，例需要機械通氣至少的患者隨機分為經鼻和經口插管兩組，所有患者都用對鼻竇進行了檢查。?結果鼻竇炎的發現率，經鼻插管組略多于經口插管組。?但如果只考慮細菌學證實的鼻竇炎，那么兩組的差別就消失了。機械通氣患者人工氣道的選擇?至今還沒有項研究能證明，和經鼻氣管插管比較，經口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發生率。?因此沒有研究證實些指南中的推薦為防止，最好的氣管插管途徑是經口。機械通氣患者人工氣道的選擇?我們總結例高齡老年機械通氣患者，其中經鼻氣管插管例，插管時間的有例，占該組患者的，例插管時間為天。?臨床上發現有鼻竇炎表現的僅人次，占。機械通氣患者人工氣道的選擇我們的經鼻氣管插管患者感染性鼻竇炎的發生率很低，可能有以下原因采用了經纖支鏡引導插管，減少了鼻道的損傷氣管導管的管徑較細國外要求管徑以上，我們采用男性，女性機械通氣患者人工氣道的選擇絕大多數患者氣管插管機械通氣的原因都是因感染誘發或加重呼吸衰竭，故都應用了抗生素。大多數患者為預防食物反流和誤吸，采取了高枕臥位或斜坡臥位，這對鼻腔分泌物的引流和預防呼吸機相關鼻竇炎也是有利的。機械通氣患者人工氣道的選擇機械通氣中的些問題解放軍總醫院南樓呼吸科俞森洋問題?無創通氣在治療中的評價?增加氧合時的些問題?脈氧計的評價?機械通氣患者人工氣道的選擇問題機械通氣后患者發熱會厭下分泌物持續吸引加以后要不要調整觸發敏感度對測出的血氣和值是否要根據患者的實際溫度進行校正在不同疾病和臨床情況下，如何應用二氧合問題?機械通氣的作用主要解決通氣和氧合問題?缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復雜和困難。氧合問題缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復雜和困難。觀察氧合的指標糾正嚴重低氧血癥的措施目標值措施增加，盡快糾正嚴重缺氧，使和達目標值以后，再逐漸降低加用,從開始逐漸增加,直至達目標值,般,非延長吸氣時間，增加吸呼氣時比，直至反比通氣增加潮氣量降低氧耗止驚高溫者退熱，煩燥者給予鎮靜增加氧輸送量糾正嚴重貧血糾正休克心衰心律失常，增加心輸出量增加氧合的主要措施?增加有限度氧中毒?增加有限度，過高導致下降。如何搭配生理性?“生理性”，氣管插管使正常的會厭功能喪失，臥床導致膈肌抬高，導致功能殘氣量的減少，為維持功能殘氣量，常加用生理性是標準的做法，除非有其他禁忌證。?患者，因上氣道旁路不能用縮唇來控制呼氣，加用低水平有類似“縮唇”的作用。?近年機械通氣有減少潮氣量，加低水平的趨勢。?大多數長期氣管切開患者已適應對會厭的旁路而不需要應用或。治療性治療性高水平最佳所謂最佳是指治療作用最好而副作用又最小時的水平。表的益處和害處之間的平衡益處害處肺泡復張改善保護肺免受呼吸機所致肺損傷減低吸氣功負荷改善肺順應性輔助左心室血管的去復原支撐穩定胸壁驅動遠端氣道內分泌物肺泡的過度擴張氣壓傷心輸出量減少氧輸送量的減少吸氣肌用力的減少減少腦血流灌注需加強監護“最佳”的選擇達到適當氧合的最低在時能提供的最低水平或維持為理想。最大的氧輸逐漸增加，若不高則出現循環改變，可給予補液必要時加用多巴胺等若加用達以上尚不能達到目標，需進步增加，則主張插入漂浮導管，測定心輸出量，根據公式計算，確定進步增加的利弊。最佳是能使達最大值時的水平?！白罴选钡倪x擇最低的肺內分流率這主要是在患者。測定需采用有創傷性方法，且測定方法的影響因素較多，結果不易準確等限制了它的臨床應用。最低的動脈血和潮氣末分壓差等發現呼出氣測定對于決定是無幫助的?！白罴选钡倪x擇最低的死腔氣量之比恰當的氧耗量最好的順應性最小的動態過度充氣曲線對抗靜水壓的水平“最佳”的選擇評價危重患者應用的生理學作用時，存在大量的矛盾結果。很少有嚴格對照的研究檢查對臨床后果的影響?！白罴选钡倪x擇等指出自年代后期開始應用，發表論文多篇，至今意見不?！白罴选钡脑囼?為了決定什么水平的是最有利的，應該進行系統的評估“試驗”。?在試驗期間，應該是唯的變量。體位，鎮靜劑潮氣量或壓力和所有其它呼吸機參數保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強心肌收縮藥和血管活性藥物也應維持在恒定水平。?試驗應從疾病所處階段，判斷可能適合的最低開始，選擇的盡可能接近完成試驗后要選用的時的。?開始試驗前，吸凈氣道內分泌物，讓患者俯臥或側臥位。在適當鎮靜后開始試驗，每分鐘增加，直至達規定的上限如或見到明顯的好處或害處為止?！白罴选钡脑囼?在每水平，應測定氣道壓呼吸系統順應性氧飽和度血壓心率和呼吸頻率，如有可能應測定心輸出量和或。?每次間隔的時間應該準確如果檢查動脈血氣，