顱底大血管痙攣化學因素大量神經毒性物質的釋放血壓過低病因血容量不足失血嘔吐，攝入量不足脫水利尿藥的使用心源性休克傷后小時開始肺內分流量可達心臟指數降低肺血管阻力增加神經源性休克小兒多于,臨床少見死亡率高復合傷骨盆長骨胸腔及腹腔臟器三應激性潰瘍,顱腦損傷腦血管意外腦腫瘤術后發生的急性胃黏膜糜爛潰瘍又稱潰瘍特點有二潰瘍較深，可發生穿孔大出血胃酸和胃蛋白酶分泌明顯增多因此應激性潰瘍是種酸相關性疾病潰瘍出血的發生率病因?中樞神經疾患?嚴重顱腦損傷?高血壓腦出血?脊髓損傷?嚴重顱腦損傷合并?胃腸道出血死亡??發病機理神經內分泌功能失調?應激整合中樞下丘腦室旁核邊緣系統機理胃黏膜損傷因子作用增強?胃酸損傷作用增加?膽汁反流增加?炎性介質產生增加?局部酸堿失衡導致缺氧代謝紊亂黏膜保護機制削弱?微循環障礙?黏膜屏障崩潰?上皮增殖抑制?細胞保護功能減弱?胃腸動力紊亂?胃腸激素失調機理的臨床表現?顱腦損傷后天無明顯前驅癥狀的上消化道出血嘔血或黑便?失血性休克不明原因血紅蛋白降低，胃液糞潛血陽性?旦穿孔可出現急腹癥癥狀?原發病越重出現越早，死亡率越高因此?病情允許應立即做內鏡檢查和治療重在預防高危人群是重點，要做胃腸監護?高齡?重度顱腦損傷?合并休克或持續低血壓?嚴重感染并發?機械通氣天以上?合并凝血機能障礙?年內有潰瘍病史?長期應用免疫抑制劑與腸道外營養?積極處理原發病消除應激源保護重要臟器功能?胃腸道監護插胃管定期檢查胃液值及糞便潛血?藥物預防高危病人術前周口服抑酸藥或抗酸藥有質子泵抑制劑奧美啦唑組胺受體阻滯劑法莫替丁雷尼替丁甲氰咪胍?藥物預防嚴重創傷高危人群應立即使胃液迅速上升達以上抗酸藥氫氧化鋁，鋁碳酸鎂，碳酸氫鈉等經胃管注入黏膜保護劑硫糖鋁前列腺素等應用不少于周?支持療法應激性潰瘍并消化道出血的治療維持血容量迅速提高胃內使之，促進凝血防止血栓被酸液溶解方法有靜脈推注小時靜脈滴注，或維持天對質子泵的抑制三天后達穩態法莫替定甲氰咪胍靜滴胃內堿性藥物灌注，使胃液在以上生長抑素類藥物有凝血機制障礙應對癥用藥藥物治療不能控制者立即胃鏡下止血，外科手術四腦水腫發病機理血管原性腦水腫破壞細胞外早期擴張度小細胞毒性腦水腫細胞內全程滲透壓性腦水腫甘露醇只能作用在正常腦區加重間隙水腫間質性腦水腫非滲透性利尿劑血管源性腦水腫血腦屏障功能的破壞?腦挫傷破壞?大分子物質通過細胞間隙?細胞外水腫高濃度蛋白質,血漿成份?主要在腦白質白質細胞外間隙,灰質白質間隙大于灰質倍,腦水腫主要在白質進展其速度取決于血管內靜水壓腦實質組織壓之差開顱后急性腦膨出腦水腫的發病機理?顱腦損傷缺氧?顱內占位??腦灌注壓低?高碳酸血癥?通氣不良過度或不足?麻醉藥血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫腦水腫的誘發原因?術中腦組織被牽拉壓迫腫瘤膠質瘤未全切術中長期低血壓缺氧損傷重要動脈或靜脈鞍區或下丘腦區手術癲癇發作血管痙攣惡性高熱腦水腫的預防和處理?圍術期保證氣道通暢氧供，穩定腦灌注壓減輕對腦組織的牽拉。?處理脫水利尿不主張任何形式的過度危害對神經系統的影響旦停止吸氧昏迷對循環系統的影響心肌耗氧量急性缺氧早期化學感受器興奮交感神經↑↑↑腦血管及冠狀動脈擴張而肺腹腔腎等內臟血管收縮加重臟器的損害腦保護的主要措施原則擴充血容量提高腦灌注壓改善血液粘滯性中度血液稀釋擴張血管改善腦微循環預防或治療腦水腫的方法亞低溫巴比妥類鈣通道組滯劑尼莫地平等預防和治療預防興奮性氨基酸毒性藥物如受體拮抗劑受體及受體拮抗劑合成抑制劑腺苷激動劑離子通道阻滯劑,蛋白激酶抑制劑及氧自由基清除劑阿片受體拮抗劑,目前對受體阻斷劑納洛酮看法不,有主張用受體拮抗劑如預防和治療神經節苷酯,是細胞營養因子增強劑二磷酸果糖均可以調節糖代謝中的若干酶活性,改善細胞能量代謝穩定細胞膜的功能五水電解質紊亂?機理水電解質平衡取決于滲透壓調節體液血清滲透壓血清鈉濃度?滲透壓感受器??渴中樞?丘腦視上核分泌?腦垂體儲存的激素水的重吸收，控制排尿量保水滲透壓的調節機制?血漿滲透壓血滲,正常值測定即精氨酸加壓素上第位肽在垂體的儲量為?,立即可釋放占日分泌量血中半衰期,血正常值?生物法,尿內為?血漿測定公式值血滲值當時則啟動的閾值為正常波動在范圍內神經體液調節?抗利尿激素由下丘腦視上核分泌垂體儲存?提高腎遠曲小管和集合管對水的通透性?水的重吸收?控制尿量保水?醛固酮由腎上腺皮質球狀帶分泌的鹽皮質激素控制排尿量血漿濃度排出保鈉?主動重吸收?心房利鈉因子主要存在于心房肌細胞漿中的多肽，腦內分布廣丘腦鞍隔胼詆體中腦大腦皮質及延髓主要作用強大的利尿利鈉作用拮抗腎素醛固酮系統，抑制攝鹽導致低鈉血癥或高鈉血癥利尿利鈉水的生理調節正常日需水量,日排水量尿僅占腎小球瀘過率的腎小球瀘過率如果無的作用,排尿量可以高達渴中樞?位在下丘腦前部?渴感閾值時?口渴欲飲水?下丘腦前外惻損傷?尿崩不思飲水?高鈉血癥?腦細胞內脫水?死亡?高血鈉?細胞內脫水水,鹽代謝的調節儲存垂體后葉垂體前葉??保水?下丘腦垂體渴中樞容量感受器滲透壓感受器靶器官軸腎小管腎小管水電解質紊亂臨床分型?低滲性脫水缺鈉性脫水失鹽?失水抗利尿激素異常分泌綜合征稀釋性低血鈉低血滲高容量腦性鹽耗綜合征由于異常增高尿鈉排出分泌均增高低鈉血征高尿鈉低容量顱腦損傷后常見的稀釋性脫水抗利尿激素異常分泌綜合癥顱腦損傷?比例失調?水重吸收?尿量??水潴留?血液稀釋性低鈉血鈉?可以出現意識模糊抽搐或昏迷，重者可以癱瘓驚厥或死亡診斷低血鈉?高尿鈉?低血滲?高容量高尿滲尿滲?血滲血漿??稀釋性低鈉的治療治療原則限水必要時補鈉補鈉方法血?伴有精神癥狀輸入高滲鹽水可以增加血每小時測量血鈉次增加不能?血清鈉不能?。稀釋性脫水之二腦性鹽耗綜合癥?異常增高?尿鈉排出?出現血漿值與鈉平衡呈負相關?臨床表現與相似，區別在于后者低血鈉伴血容量增加,即時容積?而容積收縮，多出現在珠網膜下腔出血的病人?臨床特征低鈉血癥容積收縮和高尿鈉濃度三聯癥腦性鹽耗綜合癥的治療補鈉補水糾正低血容量鈉丟失量測定血清鈉?體重?按含進行補充，當天補充估計量的次日再補，同時補給每日需要量和額外丟失量高滲性脫水臨床分型缺水性脫水脫水失鹽高鈉血癥血鈉高血滲氮質血癥代謝性酸中毒高糖高滲血癥高滲性非酮癥高糖昏迷血糖血漿滲透壓血漿及尿酮體急性顱腦損傷并發癥和圍術期處理北京天壇醫院王恩真呼吸系統功能障礙?呼吸節律改變?氣道梗阻與低氧血癥?急性肺水腫?呼吸系統功能障礙呼吸節律的改變過快周期性呼吸不規則高通氣暫停呼吸減慢甚至停止低氧血癥?由于吸入氧分壓低?肺泡通氣不足?肺彌散功能障礙?通氣血流比例失調?顱腦損傷病人可以同時存在阻塞性和彌散性通氣功能障礙氣道梗阻?腦干核團受損使氣道保護性反射異常?顱神經ⅤⅦⅧⅨⅫ使舌體聲帶運動功能,通氣功能受損?血液腦脊液及嘔吐物堵塞氣道急性肺水腫?脊髓損傷?脊髓休克傷后持續數日數周損傷水平以下交感功能?迷走高張力?外周血管阻力?出現絕對或相對低血容量?心動過緩慢性心率失常傳導阻滯心搏驟停?缺血后生化改變及釋放炎性性介質。?下丘腦損傷?交感興奮?后負荷增加?左心受損?肺間質水腫。急性肺水腫發病機理血管阻力增加炎性介質↑白細胞聚集微栓形成兒茶酚胺↑胃內容反流低灌注下丘腦損傷肺灌注障礙急性肺水腫治療原則?建立并完善有效的氣道?強心利尿降低肺血管的靜水壓，提高血漿滲透壓改善肺毛壓?糾正低氧血癥呼吸管理，常規通氣后無改善應采用壓力控制通氣或反比通氣提高氧合降低平均氣道壓，改善及改善肺內分流，治療肺水腫。?積極治療顱腦損傷，控制感染呼吸系統功能障礙病理生理三大特點是關鍵炎性反應凝血內皮細胞功能失常?顱腦損傷下丘腦垂體腎上腺軸興奮性↑肺微血管痙攣肺間質及肺泡水腫?顱腦損傷產生系列交感神經介導的神經內分泌反應炎性反應?兒茶酚胺多種血管活性物質的釋放血栓素羥色胺組織胺激汰氧自由基及蛋白分解酶肺毛細血管持續痙攣肺血管內皮細胞損傷通透性↑肺水腫?肺泡腔面透明膜形成肺表面活性物質發生障礙肺內分流通氣灌流比例更加失調加重低氧血癥的診斷依據重型顱腦損傷后突發進行性呼吸窘迫通常吸氧不改善,呼吸次數次分線兩肺有邊緣模糊的肺紋增多或斑片狀陰影,邊緣出現散在的小片狀侵潤影,迅速擴散融合成大片實變的診斷依據?血氣分析?線胸片是否是的定義特征是否可以單肺改變，是否與心力衰竭共存仍有爭議，巴塞羅那第三次國際學術交流會的治療原則?積極處理顱腦損傷?糾正低氧血癥克服內源性應先找點機械通氣呼氣末正壓增加功能殘余氣，消除肺泡水腫提高氧分壓，最終正壓對顱壓無影響?應用糖皮質激素?消除肺間質水腫?防止感染及支持療法二心血管系統功能障礙心率變化與心律失常病理生理神經源性心衰顱腦損傷引起交感神經的異常興奮,外周血管收縮心臟后負荷增加,冠狀動脈收縮心肌缺血缺氧心肌收縮力降低顱腦損傷直接或間接影響腦干心血管調節中樞包括心抑制中樞和心加速中樞延髓端腦扣帶回部分額葉皮層病理生理下丘腦植物神經中樞興奮性增強迷走神經張力增高應激性心肌損傷心內膜下出血原有心血管功能差電解質紊亂脫水酸中毒有效循環量不足心律失常的臨床表現無規律性出現迅速多在顱內病變得到處理后消失，有珠網膜下腔出血的病人心電圖常見心動過緩間期縮短段抬高結性心率波波幅增高甚致房顫心搏驟停?在實驗小鼠的頭部外傷模型中發現阿托品予處理可防止心律失常的發生說明迷走神經張力增高是發生心律失常的主要原因之?血壓的變化血壓過高病因高顱壓代償性高血壓腦病患者顱內出血機理神經因素下丘腦,腦干的神經反射機械因素顱底大血管痙攣化學因素大量神經毒性物質的釋放血壓過低病因血容量不足失血嘔吐，攝入量不足脫水利尿藥的使用心源性休克傷后小時開始肺內分流量可達心臟指數降低肺血管阻力增加神經源性休克小兒多于,臨床少見死亡率高復合傷骨盆長骨胸腔及腹腔臟器三應激性潰瘍,顱腦損傷腦血管意外腦腫瘤術后發生的急性胃黏膜糜爛潰瘍又稱潰瘍特點有二潰瘍較深，可發生穿孔大出血胃酸和胃蛋白酶分泌明顯增多因此應激性潰瘍是種酸相關性疾病潰瘍出血的發生率病因?中樞神經疾患?嚴重顱腦損傷?高血壓腦出血?脊髓損傷?嚴重顱腦損傷合并?胃腸道出血死亡??發病機理神經內分泌功能失調?應激整合中樞下丘腦室旁核邊緣系統機理胃黏膜損傷因子作用增強?胃酸損傷作用增加?膽汁反流增加?炎性介質產生增加?局部酸堿失衡導致缺氧代謝紊亂黏膜保護機制削弱?微循環障礙?黏膜屏障崩潰?上皮增殖抑制?細胞保護功能減弱?胃腸動力紊亂?胃腸激素失調機理的臨床表現?顱腦損傷后天無明顯前驅癥狀的上消化