治療指南溶栓治療?禁忌癥任何時間發生過出血性腦卒中，年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內腫瘤近期周活動性內臟出血月經除外可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓目前正在使用治療劑量的抗凝藥,已知的出血傾向近期創傷史，包括頭部外傷，創傷性心肺復蘇或較長時間的心肺復蘇近期外科大手術近期在不能壓迫部位的大血管穿刺曾經使用鏈激酶或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶妊娠活動性消化性潰瘍溶栓藥物?正常情況下，體內的凝血系統和抗凝血系統保持平衡以維持血液的流動狀態防止血栓形成。?纖維蛋白溶解簡稱纖溶系統是抗凝血系統的重要組成部分，它能使體內產生的局部的纖維蛋白凝塊隨時得到清除。在病理狀態下，血液處于高凝狀態，容易形成纖維蛋白，可發展成血栓性疾病,若增強纖溶酶活性則可促使血栓溶解。第代鏈激酶或重組鏈激酶尿激酶第二代單鏈尿激酶組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑尿激酶原第三代重組纖溶酶原激活劑瑞替普酶組織型纖溶酶原激活劑突變體替萘普酶葡萄球菌激酶溶栓藥物第代溶栓藥具有非纖維蛋白特異性，通過直接或間接作用使循環中和血栓部位無活性的纖溶酶原轉變為纖溶酶，對血栓部位或循環中纖溶系統均有激活作用，在溶解血栓的同時，導致全身纖溶系統激活。第二代溶栓藥共同特點是高度選擇性溶栓,不影響全身性纖溶,作用時間長,纖維蛋白原消耗量少,冠脈再通率高。第三代溶栓藥均為的衍生制劑，為的突變體或變異體，其血藥半衰期長，可以靜脈注射，不必靜脈點滴，溶栓作用強，出血副作用小。尿激酶使用方法常規給藥方法萬單位分鐘內靜脈滴入加速給藥治療萬,即萬靜推,繼以萬內滴入后再給萬。歐洲使用用次，每次萬單位靜脈滴入，間隔小時。內皮細胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。它可催化纖溶酶原變為纖溶酶。年上市。特點具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對血循環纖溶系統幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，而不致發生全身性血液失凝狀態，但仍可產生出血傾向?？伸o脈給藥，血漿分鐘。經肝降解，故需持續給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發生率也不低。組織型纖溶酶原激活劑,給藥方法?標準的小時輸注法美國批準的總劑量為。首先靜脈注射，之后的第小時內，之后每小時稱為標準的小時輸注法。?分鐘加速給藥法試驗采用分鐘加速給藥法靜脈推注，其后分鐘內靜脈滴注或者按照劑量靜脈滴注最大劑量，剩余分鐘內靜脈滴注。試驗發現，分鐘加速給藥法比標準的小時輸注法有更快的溶栓作用。給藥方法?半量給藥法國內常采用靜脈推注，在分鐘內靜脈滴注，冠狀動脈開通率也較高。輔助治療?溶栓前靜脈注射肝素，然后以起始劑量持續滴注，肝素劑量根據多次值調整，值應維持在用藥前秒。肝素應用至少小時！重組纖溶酶原激活劑是單鏈非糖基缺失變異體,與纖維蛋白無親和力,半衰期比長倍,溶栓作用強倍,血漿清除率低倍。商品名瑞替普酶使用方法靜脈推注,給藥間隔。用藥過程中也需要充分抗凝，肝素的應用同溶栓藥用藥原則力爭盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時間有關。應在癥狀出現小時內進行。首次負荷劑量環氧化酶，阿斯匹林的作用的恢復需要等待新生血小板進入血循環。但由于只需更新的血小板即可使血小板功能低下狀態恢復，故仍需每日服用才能維持療效。噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，為年合成的強效抗血小板藥。不良反應?消化道癥狀及皮疹，如惡心腹部不適及腹瀉，發生率約，飯后服可減少其發生。?由于延長出血時間，對外科手術患者不利，應禁用。?偶有粒細胞中性白細胞血小板減少，紅白血病等。?也可增高血漿總膽固醇水平。由于其不良反應較多，現臨床應用較少氯吡格雷波立維?受體拮抗劑?噻吩并吡啶衍生物?藥代動力學腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基酸，需在體內經肝細胞色素系統作用轉變為有活性代謝物才能抑制血小板聚集半壽期峰值時間峰值濃度?穩定期濃度尿中排出服用量的波立維對血小板功能抑制作用?抑制血小板聚集日作用時間起效小時?穩定期天停藥后天氯吡格雷波立維抑聚機制選擇性抑制誘導的血小板聚集及隨后的放大反應，拮抗血小板受體受體，抑制腺苷酸環化酶下調，酪氨酸殘基蛋白磷酸化，抑制活化，阻斷與結合氯吡格雷波立維對血小板功能其他抑制作用?降低促凝活性?抑制血小板單核細胞聚集體形成?抑制選擇素生成?抑制活化的Ⅱ與纖維蛋白原結合氯吡格雷波立維用法與劑量用法口服腸道吸收快，不受食物影響，故無需考慮飯前或飯后。劑量,每日次波立維副作用與實驗室監測?副作用出血輕引起中性粒細胞減少和血小板減少與近似中性粒細胞減少為，為?實驗室監測近年來，有研究提出氯吡格雷抵抗的說法，針對抗血小板藥效，有研究建議可進行血小板功能監測。研究氯吡格雷負荷劑量給予越早獲益越大ⅡⅢ拮抗劑單抗阿昔單抗短肽埃替巴肽非肽,替羅非斑阿昔單抗結構人鼠嵌合血小板單抗的片段分子量血漿半衰期排泄不清楚適應癥，頑固性不穩定心絞痛劑量靜脈注射，隨后以靜脈滴注，最大劑量可達標不穩定心絞痛作前及作后以靜脈滴注，沖擊劑量為埃替巴肽結構根據蛇毒介離素的結構合成的種環狀七肽分子量血漿半衰期排泄腎排出適應癥不穩定心絞痛無波心肌梗死劑量不穩定心絞痛靜脈注射，隨后靜滴靜脈注射，隨后靜滴替羅非斑結構含的肽類酪氨酸類似物分子量血漿半衰期排泄腎排出適應癥不穩定心絞痛無波心肌梗死劑量靜脈滴注,隨后以繼續滴注拮抗劑副作用?副作用出血穿刺部位血小板減少增加死亡率抗體?出血處置停藥半壽期短，如,輸注血小板血液透析半壽期長，滯留血循環中局部加壓??拮抗劑治療的目前評價?降低死亡率及非致命發生率，而主要好處是減少的發生，而不是降低死亡率項國際性研究，觀察人數?療效持續個月以上?急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚?術前應用患者獲益較大修訂指南關于抗血小板藥物治療?不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷氯吡格雷的治療時間至少為天?考慮侵入性治療的患者，應該使用負荷劑量以更快達到血小板功能的抑制，?年齡歲，無論是否接受再灌注治療，均推薦用氯吡格雷口服負荷量而長期的如年氯吡格雷維持治療每天口服,?服用氯吡格雷的患者如果準備行，則必須停用氯吡格雷至少天，最好天，急性心肌梗死藥物治療哈爾濱醫科大學第臨床醫學院心血管內科病房王嵐峰教授基本概念年歐洲心臟病學會和美國心臟病學會對做出新的更精確的定義有典型的心肌壞死生化標記物肌鈣蛋白或升高與回落，同時具有下列項者即可診斷為心肌梗死有心肌缺血癥狀出現病理性波段抬高或壓低冠狀動脈介入治療后當臨床上具有與心肌缺血相致的心肌壞死證據時,應被稱為“心肌梗死”。滿足以下五項中任何項標準均可診斷為心肌梗死全球心肌梗死統定義急性心肌梗死心臟生化標志物最佳水平升高和或降低超過參考值上限百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據之缺血癥狀提示新發缺血性改變新法改變新發左束支傳導阻滯提示病理性波形成影響學證據提示新發局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。突發心源性死亡包括心臟停搏,通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發段抬高或新發,和或經冠脈造影或尸檢證實的新發血栓證據，但死亡常發生在獲取血標本或心臟標志物升高之前?；€水平正常者接受經皮冠脈介入治療后，如心臟標志物水平升高超過百分位值,則提示圍手術期心肌壞死心臟標志物水平超過百分位值的倍被定義為與相關的心肌梗死?；€水平正常者接受冠脈搭橋術后,如心臟標志物水平升高超過百分位值,則提示圍手術期心肌壞死。與相關的心肌梗死的定義為心臟標志物水平超過百分位值的倍，同時合并下述項新發病理性波新發冠脈造影證實新發橋血管或冠狀動脈閉塞新出現的存活心肌丟失的影像學證據。病理發現急性心肌梗死?；靖拍罴毙怨诿}綜合征是因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質脂質組織因子等，通過內源性和外源性凝血途徑，導致血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發生缺血或不同程度壞死的組臨床綜合征。不穩定心絞痛段抬高急性心梗非波心梗波心梗無段抬高急性冠脈綜合征?纖維帽薄?脂核大?炎癥反應活躍巨噬細胞，淋巴細胞?管腔狹窄相對較輕?纖維帽厚?脂核小?管腔狹窄相對較重管腔管腔肩部脂核易損斑塊穩定斑塊脂核纖維帽不穩定斑塊與穩定斑塊緊急處置?持續心電血壓監測?臥床?建立靜脈通道?充分鎮痛鎮靜?吸氧?阿司匹林或氯吡格雷?糾正水電解質及酸堿平衡失調藥物治療?挽救瀕死心肌再灌注治療?防止再梗死抗栓治療?降低心臟負荷硝酸酯類受體阻滯劑?減少心肌氧耗受體阻滯劑?預防心肌重構醛固酮抑制劑?調脂穩定粥樣斑塊他汀類藥物藥物治療?挽救瀕死心肌再灌注治療?防止再梗死抗栓治療?降低心臟負荷硝酸酯類受體阻滯劑?減少心肌氧耗受體阻滯劑?預防心肌重構醛固酮抑制劑?調脂穩定粥樣斑塊他汀類藥物再灌注治療?溶栓治療?介入治療盡快充分持續開通“罪犯”血管挽救瀕死心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命溶栓治療適應證類適應證兩個或以上相鄰導聯段抬高胸導聯，肢體導聯，或提示病史伴左束支傳導阻滯，起病時間歲。類適應證段抬高，發病時間，有進行性胸痛和廣泛段抬高高危心肌梗死，就診時收縮壓和或舒張壓類適應證段抬高，起病時間，缺血性胸痛已消失或僅有斷壓低者不主張溶栓年修訂的治療指南溶栓治療?禁忌癥任何時間發生過出血性腦卒中，年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內腫瘤近期周活動性內臟出血月經除外可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓目前正在使用治療劑量的抗凝藥,已知的出血傾向近期創傷史，包括頭部外傷，創傷性心肺復蘇或較長時間的心肺復蘇近期外科大手術近期在不能壓迫部位的大血管穿刺曾經使用鏈激酶或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶妊娠活動性消化性潰瘍溶栓藥物?正常情況下，體內的凝血系統和抗凝血系統保持平衡以維持血液的流動狀態防止血栓形成。?纖維蛋白溶解簡稱纖溶系統是抗凝血系統的重要組成部分，它能使體內產生的局部的纖維蛋白凝塊隨時得到清除。在病理狀態下，血液處于高凝狀態，容易形成纖維蛋白，可發展成血栓性疾病,若增強纖溶酶活性則可促使血栓溶解。第代鏈激酶或重組鏈激酶尿激酶第二代單鏈尿激酶組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑尿激酶原第三代重組纖溶酶原激活劑瑞替普酶組織型纖溶酶原激活劑突